醫保支付制度改革對醫院的影響及對策

陳璇

摘要：醫療保險是居民的社會福利，醫保支付制度涉及支付標準、報銷范圍、支付方式、結算方案以及監管機制等方面的內容。醫保支付制度改革是醫改的重要內容，也是醫改的重點與難點問題。自2015年以來，我國相繼出臺了與醫保支付制度改革相關的政策措施，并在多地開展試點工作，取得了良好的效果。基于此，本文分析了實施醫保支付制度改革給醫院帶來的影響，進而提出相應的應對策略，如提升醫療質量、采取臨床路徑、強化成本管理、優化談判機制等，以期為醫院提高管理水平提供一定的借鑒與參考。

關鍵詞：支付制度改革;醫療保險;醫院管理;醫保費用;成本管理

醫保支付制度改革既是響應國家醫療體系改革的要求也是新醫保制度改革的重中之重，它與使用醫保基金有直接關系，并能夠監督規范醫院的服務質量，規范就醫行為，解決醫改過程中出現的問題。

一、醫保支付制度改革對醫院的影響

（一）提升醫療質量

醫保支付制度改革后，患者就醫有了一定的選擇性，就醫療水平及服務質量來說，患者更愿意選擇醫保制度更加完善的醫院。相同的道理，醫保制度相同的醫院，患者更愿意選擇醫療設施更加完善的醫院，這也使得醫院之間的競爭更加激烈，而這種良性競爭可以促使醫院提升醫療水平，提高服務質量，改善就醫環境，提高患者就診的滿意度。

（二）促進收費合理

總的來說，醫保支付制度改革能在一定程度上抑制醫療費用的過快增長，同時也能約束醫院不合理的收費行為，使參保公民的合法權益得到保護，使參保公民真正得到醫保實惠，也充分貫徹了醫療事業的非盈利理念。當前，部分地區采取總額度支付模式，并實行年終績效考核，可以有效避免醫院的不合理項目，減少醫療成本，并大大降低患者不合理的收費項目，減輕患者負擔。

（三）提升監管力度

支付改革后，進一步完善了醫保補償制度，并使監管體制更加合理。醫療部門往往出于自身利益的考慮，為降低醫療成本而減少一些可有可無的檢查項目及藥物，從而降低患者就醫成本，也就是醫院獲取利潤的方式從藥品及檢查項目方面轉移到節約就醫成本方面，這既是醫患之間的雙贏，也能使醫療監管水平大大提高。

（四）提升管理水平

醫保支付制度的改革，促進了醫院管理水平的提高。醫保支付的基礎是患者就診數據和病案，如果醫療行為有問題，那么醫保部門就有權拒付醫保支出，或是對醫院做出處罰。對此，醫院必須加強對各部門的管理，促進管理質量的提升。隨著我國參保人數的增加，定點醫院需要管理的醫保信息量更大，倒逼醫院構建合理的信息系統，提升信息化管理水平。

二、醫保支付制度改革背景下醫院管理的對策

（一）提升醫療質量

首先，醫院需要加強自身培訓，確保醫院的發展理念緊跟醫保支付制度的改革理念，本著為患者提供優質服務的思想，改善服務態度，提升診療服務水平，優化就醫環境，真正為患者提供高效服務，實現穩定發展的目標。其次，醫院需要健全管理機制，強化對醫護人員的醫保政策培訓，使其熟知醫保政策措施，更好地為患者服務。第三，本著“以市場需求為導向，以病人為中心”的原則，統籌考慮患者需求，為患者提供更具針對性、更具特色的醫療、保健服務。

（二）采取臨床路徑

醫院有必要建立科學的臨床路徑，優化病種分類系統，對各類型疾病的治療成本進行準確預估，在此基礎上建立完善的疾病診療體系。同時，醫院要加強醫護人員培訓，使之熟練掌握并運用臨床路徑相關知識。此外，醫院應對醫護人員進行醫患溝通培訓，提升其醫患溝通能力與水平，督促醫護人員多與患者交流溝通，保障臨床路徑的順利實施。

（三）強化成本管理

醫院需要構建完善、科學的成本核算與管理制度，以減少醫療資源浪費，提升醫院的服務質量與運行效益。總支付模式下，醫院需要事先統計醫療成本，防范虧損及避免浪費。在成本管理方面，需要病程成本統計、科室成本統計及服務項目成本統計，各種統計分別從不同角度進行成本核算及分析、管理，以提升資源利用率。醫院成本核算工作人員可以從如下三個方面構建科學的成本核算制度：科室成本核算方面、病種成本核算方面及醫療項目成本核算方面，使醫院正確使用醫療衛生資源，并及時補償醫療耗材消耗，使醫療服務成本核算更加準確，成本責任更加明確，成本管理更加具體，醫院支出更加透明。

（四）優化談判機制

優化醫保談判機制，醫保部門與醫院要充分發揮各自的優勢，滿足彼此的訴求，從而制定科學完善的支付標準。醫保部門要根據市場規律，充分聽取各方訴求，保障醫保談判過程的規范化。醫院為診療服務提供技術支持，擁有廣泛的市場優勢，而醫生身處在臨床一線，也會提出大量的建設性建議，醫院要充分發揮自身優勢，積極參與醫保管理，從而形成互動、合作的良好氛圍，使雙方互利共贏。

（五）推動信息管理

為配合醫保支付制度改革，醫院要未雨綢繆，提前培訓或招聘編碼員及計算機方面的人才，從而實現疾病編碼、病案首頁、病種分組的規范化、科學化與信息化。同時，需要加快信息化管理進程，以實現對定點醫院的動態監管，實時審核醫療管理程序，從而減少審核時間，實現對醫療費用的合理支付，盡量少占用定點醫院的流動資金。

三、結語

實施醫保支付制度改革，可以保障參保居民的權益，降低就醫成本，并能實現醫院診療資源的合理配置，避免資源的浪費，另外，還能使醫保部門與醫院相互監督，實現最終互利雙贏的局面。

參考文獻：

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