血管介入治療子宮瘢痕妊娠的臨床經驗

陳金鳳

江蘇省溧陽市中醫醫院婦產科，江蘇溧陽 213300

子宮瘢痕妊娠是剖宮產患者常見遠期并發癥，屬于罕見的異位妊娠，如果治療不及時或者治療方法不當，極易引發大出血、子宮破裂等并發癥，增加孕婦死亡率[1]。傳統清宮術具有盲目性，極易損傷子宮壁，且術中操作不當極易引發大出血，風險性較高，整體治療效果較差[2]。隨著我國醫療科技的飛速發展，血管介入治療被逐漸應用于子宮瘢痕妊娠治療中，取得了一定的成效，但血管介入治療的安全性仍舊是當前臨床高度關注的內容。鑒于此，該文納入該院2015年1月—2018年12月收治的55例子宮瘢痕妊娠患者，其目的是為子宮瘢痕妊娠患者提供一種安全、有效的治療方法，回顧性分析上述病例臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的55例子宮瘢痕妊娠患者，分組方法為“隨機數字表法”，分對照組（27例）、研究組（28例）。 研究組年齡在 26～41 歲，年齡均值為（33.52±3.04）歲；停經時間在 32～78 d，停經時間均值為（55.52±4.15）d；孕次在 1～6次，孕次均值為（3.52±0.41）次；產次在 1～4 次，產次均值為（2.52±0.01）次。 對照組年齡在 27～40歲，年齡均值為（33.92±3.11）歲；停經時間在 33～77 d，停經時間均值為（55.36±4.18）d；孕次在 1～5 次，孕次均值為（3.45±0.32）次；產次在 2～4 次，產次均值為（2.68±0.12）次。 一般資料（性別、年齡、孕次、產次以及停經時間）兩組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。

納入標準：①此項研究得到醫院倫理委員會批準。②均經超聲確診。③可正常溝通、交流。④患者、家屬均對簽署該次研究知情同意書。

排除標準：①合并凝血功能障礙者。②合并重大感染疾病者。③合并惡性腫瘤者。④中途從此研究退出者。⑤臨床資料不齊全者。⑥合并嚴重認知、溝通、聽語障礙者。⑦研究前接受過終止妊娠治療者。

1.2 方法

所有研究對象入院后，均予以殺胚方：半枝蓮30 g、白花蛇舌草 30 g、蜈蚣 3 g、黨參 10 g、茯苓 10 g、炒青皮10 g、炒桃仁 10 g、紅花 10 g、醋乳香 10 g、醋沒藥 10 g、三棱 10 g、莪術 10 g、 天花粉 10 g、重樓 10 g、灸甘草 5 g、劑數：7劑，用法：1劑/d，水煎400 mL，分兩次飯后溫服治療。

對照組：患者服用復方米非司酮1片連續2 d（國藥準字H20040365；規格：每片含30 mg米非司酮和5 mg雙炔失碳酯），第3天服用米索前列醇3片 （國藥準字H20084598；規格：0.2 mg），服完藥 72 h內在 B超引導下實施清宮術治療，充盈膀胱，擴張宮頸，詳細探查宮腔情況，將瘢痕部位的胎囊盡可能吸除干凈。術后3 d，檢測血清 β-HCG，如果血清 β-HCG在 5 000 μ/L以上，則予米非司酮 50 mg（國藥準字 H10950202；規格：25 mg）口服治療，直至血清β-HCG恢復正常；或者予50 mgMTX（甲氨蝶呤）肌肉（國藥準字 H31020644；規格：50 mg）注射治療。

研究組：以改良Seldinger技術實施經皮右側股動脈穿刺插管，依靠數字減影血管造影，將SP微導管插入左側以及右側子宮動脈，經左側以及右側動脈導管，予以50 mgMTX（甲氨蝶呤）注射，同時予以抗生素進行抗感染治療。取1/2或者1塊明膠海綿，剪成1.5 mm碎粒，實施子宮動脈栓塞。確定栓塞成功子宮動脈之后，拔管并進行壓迫、包扎。術后制動右下肢8 h，確保穿刺點無滲血，密切觀察患者足背動脈搏動情況，1 d后可下床活動，患者子宮動脈栓塞后同時服用復方米非司酮1片連續2 d，第3天服用米索前列醇3片，72 h內依靠超聲引導將妊娠組織清除。

1.3 觀察指標

對比兩組術中出血量、子宮內包塊消失時間、血清β-HCG復常時間、住院時間、并發癥（術后感染、膀胱損傷、術中大出血）發生率。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 對比兩組術中出血量、子宮內包塊消失時間、血清β-HCG復常時間、住院時間

對比兩組術中出血量研究組顯著比對照組低，子宮內包塊消失時間、血清β-HCG復常時間、住院時間研究組顯著比對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中出血量、子宮內包塊消失時間、血清β-HCG復常時間、住院時間對比（±s）

表1 兩組術中出血量、子宮內包塊消失時間、血清β-HCG復常時間、住院時間對比（±s）

組別 術中出血量（mL）子宮內包塊消失時間（d）血清β-HCG復常時間（d）住院時間（d）研究組（n=28）對照組（n=27）t值P值48.25±6.25 323.66±15.04 89.258 0.000 23.62±2.14 80.33±5.64 49.643 0.000 15.02±0.25 18.92±3.62 5.689 0.000 13.26±0.84 20.92±1.87 19.716 0.000

2.2 對比兩組并發癥發生率

并發癥發生率研究組 （3.57%）顯著比對照組（25.93%）低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

當前，臨床普遍認為瘢痕子宮的發生主要是由于剖宮產術后或其他子宮手術后，子宮瘢痕部位的內膜以及肌層均被破壞，瘢痕愈合不良所致[3]。據調查顯示：在異位妊娠中瘢痕子宮妊娠占6.1%[4]。臨床有研究表明：如果受精卵在瘢痕部位著床，則會損傷基底蛻膜，子宮肌層受到滋養細胞直接侵襲，隨著胚胎的發育，子宮肌層以及絨毛粘連，會一起植入子宮肌層中，病情嚴重的患者，子宮壁會被穿透[5-6]。子宮瘢痕妊娠一旦確診，應及時終止妊娠，防止胚胎繼續擴大，但是由于子宮瘢痕部位纖維組織較多，且肌壁薄弱，如果處理不及時或者方法不當，極易引發大出血以及子宮破裂等嚴重并發癥，增加孕婦死亡率[7-8]。

目前，臨床治療瘢痕子宮妊娠的原則是有效殺滅胚胎的同時，減輕對機體的損傷，盡可能保留患者生育功能[9-10]。傳統清宮術術中操作不當，極易引發大出血，患者面臨子宮切除的風險極高，治療效果較差，患者不易接受，具有一定的局限性。該研究示：研究組術中出血量、并發癥發生率明顯低于對照組，研究組子宮內包塊消失時間、血清β-HCG復常時間、住院時間顯著比對照組短，研究組并發癥發生率顯著比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明血管介入治療應用于瘢痕子宮妊娠治療中有效、安全。現對血管介入治療的優勢做出如下分析：①血管介入治療栓塞雙側子宮動脈，可有效減少胚胎組織以及子宮血供，促使子宮平滑肌纖維處于一種缺氧、缺血的環境下，加快胚胎死亡[11]。②血管介入術中采用明膠海綿栓塞子宮動脈，在栓塞的同時，并不會影響子宮動脈毛細血管床功能，確保子宮仍舊可獲得少量的血供，維持正常的生理功能。術后明膠海綿可以被血管吸收，對卵巢以及子宮長期血液供應影響不大，因此不會增加患者術后閉經或者卵巢早衰風險性[12]。③在子宮動脈栓塞術后72 h內，根據彩超檢查結果，及時清除胚胎組織，并不會增加大出血風險性，與傳統刮宮術比較，安全性明顯提升。④血管介入治療中所用的MTX，是一種葉酸拮抗劑，對滋養層細胞分裂具有明顯的抑制作用，可誘導胚胎死亡。血管介入術是一種創傷性較小、并發癥較少的治療方法，最大限度的保留了患者生育功能，是目前臨床治療瘢痕子宮妊娠的首選方法。

該研究中：子宮內包塊消失時間研究組為（23.62±2.14）d、對照組為（80.33±5.64）d，研究組顯著比對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。在李霞等[12]研究中，子宮內包塊消失時間對照組為 （80.4±78.3）d、 觀察組為 （23.6±23.7）d，觀察組明顯比對照組短，差異有統計學意義 （P＜0.05），與該研究結果接近。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠患者采納血管介入治療，有助于血清β-HCG及早恢復正常，且術中出血量較少，并發癥發生率較低，安全性更高，值得臨床信賴并將其大力推廣。