對外傷性腔隙性腦梗死的法醫學鑒定分析

崔少華 劉付曉 張晶

摘 要 目的：分析外傷性腔隙性腦梗死法醫學鑒定要點。方法：對100例外傷性腔隙性腦梗死患者進行臨床觀察，并通過影像鑒定等方式，給出法醫鑒定結果。結果：根據2018年國家關于輕傷、重傷鑒定新標準《人體損傷程度鑒定標準》，100例外傷性腔隙性腦梗死患者當中，有48例為鈍器所傷，22例高空墜落傷，其中重傷一級6例，重傷二級12例，輕傷一級24例，其他傷員不宜進行損傷程度鑒定。根據《人體損傷致殘程度分級》標準，100例外傷性腔隙性腦梗死患者當中，有30例交通事故傷患者，其中一級傷殘4例，二級傷殘6例，三級傷殘8例，四級傷殘4例，五級傷殘4例，六級傷殘2例，七級傷殘2例。結論：造成患者外傷性腔隙性腦梗死原因較為復雜，通過CT檢查等影像鑒定方式，可為臨床診斷和法醫學鑒定提供比較有效的圖像以及數據支撐。

關鍵詞 法醫學鑒定 外傷性腦梗死 腔隙性腦梗死

作者簡介：崔少華，天津市津實司法鑒定中心，研究方向：法醫臨床司法鑒定;劉付曉、張晶，天津市津實司法鑒定中心。

中圖分類號：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.10.025

外傷性腔隙性腦梗死主要是指，患者受到外力撞擊，尤其是頭頸部受到嚴重損傷，導致頭顱外傷，出現組織創傷，腦內部組織出現供氧供血缺乏導致局部組織壞死?；颊吣X功能受到嚴重損傷，形成缺血性梗死，大多數患者在外傷作用下，腦血管出現狹窄性閉塞，造導致患者死亡。臨床當中造成患者受到外力沖擊的原因，主要是工業事故、交通事故等等，對上述事故進行責任認定，涉及到訴訟案件，因而需要進行法醫學鑒定。由于外傷性腔隙性腦梗死發病機理較為復雜，因而，臨床鑒定的難點較多，可能存在爭議。本文主要結合100例外傷性腔隙性腦梗死患者影像分析，給出法醫學鑒定結果，現報道如下：

一、資料與方法

（一）一般資料

對100例外傷性腔隙性腦梗死患者進行臨床觀察。所有患者經分析，均存在比較明顯的頭頸部外傷，經影像檢查（CT）可認定，患者為外傷性腔隙性腦梗死。其中男性78例，女性22例，年齡25-78歲，平均年齡（53.54？.42）歲。9%的患者患有冠心病病史，48%患者由鈍器致傷，30%患者由車禍致傷，22%患者由高墜致傷。

（二）方法

（1）對100例外傷性腔隙性腦梗死患者進行外觀記錄，觀察其臨床表現，發現所有患者均不具有典型性外傷，98%的患者傷后24小時之內，出現行為障礙、失語、控制失常、偏癱等現象，其中完全失去肢體控制能力患者占比24%、不完全偏癱患者占比78%。因而，通過外觀臨床觀察無法做出準確診斷。（2）按照格拉斯哥昏迷指數，按照15分、12分、8分這三個臨界值，對患者的意識清醒程度進行評價，通過分析，意識清醒患者占比2%、輕度意識障礙患者占比38%、重度意識障礙患者占比50%、陷入昏迷狀態患者占比10%。（3）患者在受傷72小時之內，進行快速平層CT掃描，設備主要為德國西門子公司生產的Per-spective全身掃描設備。按照額定管電壓和管電流，對設備進行調整。矩陣調整到512*512。由于對患者頭頸部進行掃描，因而窗位設置為30-55?；颊邠p傷程度不同，因而調整到掃描時間為2到3秒，窗寬設置為85-110hu。整合患者一般資料，對層厚層距進行調整，本次檢查均設置為10毫米。在薄層檢查時，將原有的層厚、層距，調整為原有數值的一半。（4）對患者進行核磁共振掃描，設備為飛利浦公司生產的Achievi 1.5T磁共振掃描儀，替換為正交圈線，對患者頭顱位置進行掃描，T2W1設置為135ms，TR設置為4600ms，矩陣設置為277*224，T1W1設置為15ms，TR設置為1600ms，矩陣設置為288*194，整合患者一般資料，對層厚層距進行調整，本次檢查均設置為10毫米。在薄層檢查時，將原有的層厚、層距，調整為原有數值的一半。

（三）觀察指標

整合患者臨床表現、一般資料，對比影像檢查結果，給出鑒定與判斷。根據《人體損傷致殘程度分級》《人體損傷程度鑒定標準》進行法醫學臨床鑒定。

二、結果

根據《人體損傷程度鑒定標準》，100例外傷性腔隙性腦梗死患者當中，有48例為鈍器所傷，22例高空墜落傷，其中重傷一級6例，重傷二級12例，輕傷一級24例，其他傷員不宜進行損傷程度鑒定。根據《人體損傷致殘程度分級》，100例外傷性腔隙性腦梗死患者當中，有30例交通事故傷患者，其中一級傷殘4例，二級傷殘6例，三級傷殘8例，四級傷殘4例，五級傷殘4例，六級傷殘2例，七級傷殘2例。

三、討論

腔隙性腦梗死，是指患者大腦半球與腦干部位的小穿通動脈梗塞，臨床病理性患者主要由于長期顱內高壓，導致血管壁發生病變，形成小面積梗死灶。這種腦梗死在臨床當中比較常見，占腦梗死患者的20%-25%，梗死灶常見于腦尾狀核、腦內囊、丘腦與腦橋，還有約為2%的患者，梗死灶出現在放射冠。這些出現梗死灶的小動脈實際上，是腦動脈的末梢支，由于在腦內的供血范圍有限，其引起的腦組織壞死局限在小范圍內，即腦部腔隙。壞死組織可被吸收，殘留小囊腔。病理性腔隙性腦梗死治療有效率比較高，危害比較小，但外傷性腔隙性內腦梗死與其有比較明顯的區別。

近年來，我國的道路通達性不斷提升，建筑工程行業飛速發展，工業化水平顯著提高，但這也導致由于交通事故、高空墜落、外傷損害等原因造成的外傷性腔隙性腦梗死患者，人數不斷增加?；颊咴跇O短時間內，受到外部高能量沖擊導致嚴重腦損傷，繼發外傷性腔隙性腦梗死，局部組織出現缺氧、缺血，形成梗塞性病灶，該部分由于炎癥反應，導致血液灌注量急劇減少，嚴重時可造成患者死亡。外傷性腔隙性腦梗死發病機理較為復雜，情形也比較多樣，但主要包含以下幾種形式：（1）局部缺血病灶導致患者顱內壓力持續增高，影響灌注壓的正常水平，導致局部組織血液灌注量急劇減少，誘發患者局部組織缺血性梗死，導致腦疝，嚴重時可造成患者死亡。（2）患者短時間受到高能外部作用沖擊之后，頭頸部受到劇烈牽拉，顱內血管在該種牽拉作用下發生內膜撕裂。由于破裂口較大，因而顱內出血現象比較明顯，血管內部形成血栓，嚴重時可造成患者死亡。（3）外力作用誘發患者出現腦痙攣，尤其是嚴重動脈痙攣，導致患者蛛網膜下腔出血。

大部分患者的外傷性腔隙性腦梗死，都與交通事故、建筑工程事故、人為傷害有關，因而需要法醫學鑒定收集相關影像資料作為訴訟證據，從而對患者的傷害關系傷害程度進行科學鑒定，為訴訟案卷提供影像支撐。但是，由于外傷性腔隙性腦梗死發病機理復雜，臨床表現差異較大，通過影像學特征進行判斷，要充分考慮到患者的特異性。因而，在臨床法醫學鑒定過程當中，還需要整合患者臨床表現特征，對比不同影像表現，將其與病理性腦梗死進行區別判斷，從而給出更加科學的鑒定結果。

通過CT以及核磁共振影像分析，可以看出，外傷性腔隙性腦梗死患者，梗塞病灶周圍通常存在缺血性“半暗”區。相對于病理性腦梗死患者來說，這個“半暗”區面積要大出數倍，而且，該“半暗”區之內患者腦血流量已經降低到邊緣臨界值，大多數正常腦細胞仍具有活性，但其一般功能已經基本喪失，該區域內其他神經傳導戒指活性基本喪失。這主要是由于暫時性缺血造成，如增加該區域血流，腦細胞活性以及神經傳導戒指活性可逐漸恢復正常。外傷性腔隙性腦梗死與病理性腦梗死除了在“半暗”區面積上具有顯著區別，兩者在腦血栓形成上，也具有顯著區別，外傷性腦梗死患者血栓主要由外傷沖擊造成，大多數患者不存在腦血管疾病，因而，在高強度外力作用下，大多數會由于短時顱內出血，造成失與偏癱等，繼發腦損傷現象。觀察患者的臨床特征，可看出明顯頭頸部外傷顱內出血，蛛網膜下腔出血。24小時之內對患者進行CT檢查，未見梗死病灶，72小時之內進行細體檢查，可見腦內梗死病灶，72小時之內可見患者出現神經系統定位臨床特征。相比較之下，病理性腦梗死主要由于患者原有心腦血管疾病，造成腦內血管出現粥樣硬化、長期血栓堵塞，腦內血流非正常運行，造成下部腦組織局域性缺血。該病癥發作多在安靜狀態下，突然發作，患者發病之前伴隨多次短暫性腦缺血。發病過程當中頭痛、嘔吐、惡心現象不明顯。通過CT檢查以及核磁共振檢查，可見患者腦血管內存在粥樣硬化斑塊。腦梗死癥狀出現之后，仍可見明顯意識，意識清醒狀態可維持1到2天。通過腦脊液穿刺檢查，可見腦脊液較為清澈，未見血性表征。

長期以來，由于外傷性腔隙性腦梗死，對于患者生命具有嚴重威脅，且其發病機制較為復雜，臨床特征差異較大，因而在具體認定上仍存在較大爭議。超過80%的腦梗死患者，其發病主要由于長期腦血管病變所致，75%以上患者并發高血壓、腦動脈病變、粥樣硬化冠心病等其他疾病，因而人們對于外傷性腔隙性腦梗死的發病機制存在一定誤區，認為腦梗死主要由于心血管疾病造成，對外傷害的影響認識不足。尤其是在診斷當中，將外傷造成的閉合性顱腦損傷，診斷為腦挫傷，錯誤將其認定為病理性腦梗死。近年來，隨著影像醫學以及數據分析技術的不斷提升，CT檢查技術以及核磁共振技術檢查的精確程度顯著發展，在對外傷性腔隙性腦梗死患者進行法醫學鑒定過程當中，就可以應用上述影像技術，對患者的外傷性腦梗死進行影像診斷，提供直接影像證據，本組資料當中，100外傷性腔隙性腦梗死患者均在醫院內部接受CT檢查以及核磁共振檢查，有48例為鈍器所傷，22例高空墜落傷，其中重傷一級6例，重傷二級12例，輕傷一級24例，其他傷員不宜進行損傷程度鑒定。根據《人體損傷致殘程度分級》，100例外傷性腔隙性腦梗死患者當中，有30例交通事故傷患者，其中一級傷殘4例，二級傷殘6例，三級傷殘8例，四級傷殘4例，五級傷殘4例，六級傷殘2例，七級傷殘2例。

綜上所述，雖然造成患者外傷性腔隙性腦梗死的原因多樣，臨床表征非常復雜，但將影像檢查方式與病史診斷結合在一起，可以增加病史診斷的科學性，并提供較為準確的法醫學鑒定。

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