血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和二聚體對急性腦挫傷的診斷價值

馬 濤，張麗俠，姚 進

(亳州市人民醫(yī)院 a.神經(jīng)外科,b.檢驗科,安徽 亳州 236800)

腦挫傷是一種常見的原發(fā)性腦損傷，通常是指受傷局部腦皮質(zhì)形狀保留而實質(zhì)出血或腫脹的一種閉合性腦損傷。腦挫傷主要是由于在外力作用下，腦組織在顱內(nèi)作直線加速或減速運動，或旋轉(zhuǎn)運動，腦表面與顱骨內(nèi)面或顱底碰撞、摩擦而形成。王之涵等[1]研究表明，當頭部與其他物體發(fā)生碰撞，或遭遇交通事故、高處墜落、鈍器打擊時都可能發(fā)生腦挫傷。近年來腦挫傷的發(fā)病率逐漸升高，且發(fā)病人群趨于年輕化。研究表明，腦挫傷患者可表現(xiàn)出持續(xù)嚴重的意識障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、呼吸循環(huán)障礙、頭痛、昏迷、失語、偏癱、腦水腫、高熱等臨床癥狀，嚴重者會出現(xiàn)休克甚至死亡。臨床上腦挫傷患者通常以非手術治療為主，盡量減少腦損傷后生理病理反應、維持機體內(nèi)外環(huán)境平衡、觀察顱內(nèi)有無繼發(fā)血腫及預防各種合并癥，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性血腫，則需要外科處理[2- 3]。張業(yè)斌等[4]研究表明，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron- specific enolase，NSE)和D- 二聚體水平是腦損傷患者重要的敏感生物學標志，NSE和D- 二聚體與腦損傷的嚴重程度及預后均有密切關系。本研究主要探討NSE和D- 二聚體對急性腦挫傷的診斷價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年12月亳州市人民醫(yī)院收治的124例急性腦挫傷患者為研究對象，均符合急性腦挫傷的診斷標準[5]。其中男75例，女49例，年齡20～75歲，平均(52±8)歲；致傷原因：摔傷60例，車禍61例，打擊傷3例。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)標準將患者分為輕型腦挫傷組(GCS為8～15分)76例，重型腦挫傷組(GCS為3～8分)48例。輕型腦挫傷組男40例、女36例，年齡20～75歲，平均(52±8)歲。重型腦挫傷組男35例、女13例，年齡21～74歲，平均(51±8)歲。選擇同期健康體檢者30名作為正常對照組，其中男15例、女15例，年齡20～75歲，平均(52±8)歲。各組受試者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 急性腦挫傷患者納入標準[6]：①臨床上經(jīng)CT檢查確診為急性腦挫傷；②年齡18～80歲；③無血液系統(tǒng)疾病史。排除標準[7]：①惡性腫瘤者；②原發(fā)性腦干損傷者；③嚴重感染者；④因腦卒中致外傷者。

1.3檢測方法 各組受試者入院當天清晨空腹采集靜脈血5 mL，進行血清NSE、D- 二聚體水平檢測。①NSE水平檢測：靜脈血2.5 mL置入乙二胺四乙酸抗凝管中，采用德國Eppendorf 5810R高速冷凍離心機，于1 h內(nèi)以離心半徑13.5 cm,2 500 r/min離心15 min，獲取上層血清置入-80 ℃冰箱中冷凍備用。采用化學發(fā)光法檢測NSE水平，試劑盒購自邁瑞科技有限公司。②D- 二聚體水平檢測：外周靜脈血2.5 mL置入3.2%的枸櫞酸鈉血凝管中，于溫室中靜置60 min，以離心半徑13.5 cm，3 000 r/min離心15 min獲取上層血清，采用免疫比濁法測定D- 二聚體水平，儀器購自法國STAGO Evolution全自動凝血分析儀及其原裝配套試劑。

1.4觀察指標 比較各組受試者入院當天血清中NSE、D- 二聚體水平。分別對正常對照人群與腦挫傷患者以及輕型與重型腦挫傷患者進行血清NSE、D- 二聚體受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)分析，比較診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1各組受試者血清NSE、D- 二聚體水平比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，正常對照組、輕型腦挫傷組、重型腦挫傷組患者間血清NSE、D- 二聚體水平的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。經(jīng)SNK-q檢驗進一步兩兩比較結(jié)果顯示，輕型和重型腦挫傷組患者血清NSE、D- 二聚體水平均明顯高于正常對照組(P<0.01)，重型腦挫傷組患者明顯高于輕型腦挫傷組(P<0.01)。見表1。

2.2血清NSE、D- 二聚體診斷腦挫傷的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清NSE、D- 二聚體水平在正常對照組和腦挫傷患者的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.967、0.910，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，NSE、D- 二聚體對腦挫傷的最佳診斷臨界值為23.77 μg/L、0.29 mg/L，見圖1，表2。血清NSE、D- 二聚體水平在輕型和重型腦挫傷患者的AUC分別為0.820、0.870，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，NSE、D- 二聚體對重型腦挫傷的最佳診斷臨界值為43.17 μg/L、0.79 mg/L，見圖2，表3。

組別例數(shù)NSE(μg/L)D-二聚體(mg/L)正常對照組 307.94±1.060.18±0.06輕型腦挫傷組7641.09±9.35a0.51±0.07a重型腦挫傷組4855.21±9.23ab0.90±0.10abF值35.06626.214P值<0.001<0.001

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；a與正常對照組比較，P<0.01；b與輕型腦挫傷組比較，P<0.01

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶

檢測指標AUC標準誤P值95%CI靈敏度(%)特異度(%)準確度(%)NSE0.9670.018<0.0010.933～1.00084.776.783.1D-二聚體0.9100.039<0.0010.835～0.98581.570.079.2

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；AUC：曲線下面積

3 討 論

腦挫傷是受傷局部腦皮質(zhì)形狀保留而實質(zhì)出血和(或)腫脹的一種閉合性腦損傷。當頭部遭受鈍器打擊或交通事故、高墜，頭部與其他物體碰撞時，頭部作直線加速、直線減速或旋轉(zhuǎn)運動，此時腦組織與顱骨的運動速度不一致；或與粗糙不平的顱骨內(nèi)板碰撞；或在高低凹凸的顱底骨板上滑動；或因腦各部的運動速度不一致而產(chǎn)生剪切力；或受骨折區(qū)的直接損傷或腦疝的擠壓，腦實質(zhì)都可能發(fā)生挫(裂)傷。

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶

檢測指標AUC標準誤P值95%CI靈敏度(%)特異度(%)準確度(%)NSE0.8200.042<0.0010.738～0.90187.585.586.3D-二聚體0.8700.033<0.0010.804～0.93683.386.885.5

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；AUC：曲線下面積

隨著醫(yī)療科技水平的日益提高，急性腦挫傷患者的致殘率和致死率均有一定程度的下降，但仍是造成神經(jīng)外科死亡的重要原因。臨床上急性腦挫傷又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，雖然原發(fā)性腦挫傷無法阻止，但可采用相應的措施減少繼發(fā)性腦挫傷的發(fā)生[8]。近年來隨著顱內(nèi)壓監(jiān)測技術的逐漸應用，腦挫傷患者的傷情評估得到顯著改善，但還有相當一部分醫(yī)院沒有引進顱內(nèi)壓監(jiān)測技術，因此缺乏一種可靠且無創(chuàng)的方式對腦挫傷病情進行早期預警和預后判斷。相關研究指出[9- 10]，腦挫傷患者的預后與多項生化指標有關，目前研究較多的是NSE、D- 二聚體、S100B蛋白、乳酸脫氫酶、髓鞘堿性蛋白及肌酸激酶同工酶，但除NSE和D- 二聚體外，其他指標都存在特異性較低、應用較少等局限性。

NSE是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，是一種在臨床上應用價值較高的分子學標志物[11]，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織，NSE的活性改變與神經(jīng)損傷所致的許多神經(jīng)性疾病關系密切[12]。李素梅和劉楓[13]指出，NSE在腦組織細胞的活性最高，外周神經(jīng)和神經(jīng)分泌組織的活性水平居中，最低值見于非神經(jīng)組織、血清和脊髓液。作為各類神經(jīng)損傷，尤其是中樞神經(jīng)損傷的敏感性和特異性的生物學標志物，NSE已受到眾多學者關注。各種神經(jīng)損傷尤其是中樞神經(jīng)損傷均可引起NSE水平改變，NSE對神經(jīng)損傷的病情判斷、治療效果評估以及預后的預測均具有重要意義。隨著對NSE研究的深入，從最初的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤逐漸到神經(jīng)損傷，對神經(jīng)損傷的研究已不單局限于成人腦出血、腦梗死等中樞疾病，在腦外傷領域，NSE的研究也日益增多。當腦組織出現(xiàn)缺氧、缺血、損傷、炎癥或中毒等情況時，血腦屏障的破裂和神經(jīng)元出現(xiàn)的壞死則會釋放神經(jīng)元細胞中的蛋白酶分子，從而進入血液[14- 17]。Anderson等[18]研究表明，神經(jīng)元細胞遭到破壞后釋放的蛋白酶分子主要是NSE，因此檢測急性腦挫傷患者血清中的NSE水平可以很好地反映腦組織損傷程度。本研究結(jié)果顯示，輕型、重型腦挫傷組患者血清中NSE水平均明顯高于正常對照組，重型腦挫傷組患者明顯高于輕型腦挫傷患者。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清NSE在正常對照組和腦挫傷患者的AUC為0.967，在輕型和重型腦挫傷患者的AUC為0.820，以最佳診斷臨界值進行正常對照組與腦挫傷患者的鑒別診斷，以及輕型腦挫傷與重型腦挫傷的鑒別診斷，診斷效能均較理想。以上研究提示，NSE水平與急性腦挫傷患者的病情嚴重程度密切相關，可作為診斷腦挫傷的參考指標，并能初步反映急性腦挫傷病情的嚴重程度。

D- 二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)過活化因子交聯(lián)和纖溶酶水解后產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。D- 二聚體水平升高說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進。因此，D- 二聚體質(zhì)量濃度對血栓性疾病的診斷、療效評估和預后判斷具有重要意義。徐振球和瞿文軍[19]研究表明，腦組織含有大量的組織因子，一旦腦組織受損就會造成血腦屏障破裂，在應激作用下釋放組織因子，進而激活外源性凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)。在高凝纖溶狀態(tài)下，作為體內(nèi)凝血狀態(tài)、血栓形成和纖溶亢進的標志物，D- 二聚體水平在血清中會明顯升高。Kim等[20]研究指出，檢測腦損傷患者血清中的D- 二聚體水平可以反映腦損傷的嚴重程度。本研究中，輕型、重型腦挫傷組患者血清中D- 二聚體水平均明顯高于正常對照組，重型腦挫傷組患者明顯高于輕型腦挫傷患者。ROC曲線分析結(jié)果也顯示，血清D- 二聚體在正常對照組和腦挫傷患者的AUC為0.910，在輕型和重型腦挫傷患者的AUC為0.870，診斷效能均較理想。

綜上所述，NSE和D- 二聚體可作為腦挫傷的診斷參考指標，并能初步反映急性腦挫傷病情的嚴重程度，為臨床決策提供依據(jù)。