經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的臨床療效

沈劍濤，汪東樹，宋康頡

(安徽醫科大學附屬安慶醫院普外科,安徽 安慶 246003)

膽囊結石是膽管系統常見病變，可因結石長期刺激膽囊壁而造成膽囊功能異常，進而引起慢性膽囊炎。有研究報道，膽囊結石伴慢性膽囊炎不僅可引起腹脹、腹痛、發熱等癥狀，亦有致癌可能，損害患者身心健康，臨床應予以高度重視[1- 2]。手術切除膽囊是目前臨床治療膽管系統病變的主要手段，且隨著微創外科技術發展與腔鏡設備的完善，腹腔鏡膽囊切除術因較開腹手術創傷小、恢復快的優勢成為膽囊結石手術治療的重要術式，并得到臨床廣泛認可[3- 4]。但腹腔鏡手術仍存在膽管損傷等相關并發癥，分析原因主要與術中Calot三角解剖不當有關[5]。Calot三角是臨床解剖的主要標志，也是增加手術難度且極易誤傷的部位，因此，如何有效避免Calot解剖不當引起的膽管損傷是目前臨床研究的重點[6]。經膽囊后三角解剖入路有助于辨識肝外膽管解剖結構及異常，對術中三角區域解剖有積極意義，進而有望降低膽管損傷的發生風險。此外，隨著細胞分子生物學的發展，臨床不僅重視手術效果，亦越來越重視手術對患者身體功能與微觀因子指標的影響，如免疫功能、炎癥因子等，以綜合、客觀地評價一種術式的安全性與價值[7- 8]。基于此，本研究主要探討經膽囊后三角解剖入路膽囊切除術的臨床應用價值及對患者術后免疫功能、炎性應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月至2018年 8月安徽醫科大學附屬安慶醫院收治的104例膽囊結石伴慢性膽囊炎患者為研究對象，其中男41例、女63例，年齡27～68歲，平均(47±11)歲；病程1～4年，平均(2.19±0.50)年；結石發生情況：單發性結石63例，多發性結石41例；合并粘連 49例。上述患者按照腹腔鏡膽囊切除手術入路不同分為觀察組與對照組，每組52例。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究方案經安徽醫科大學附屬安慶醫院倫理委員會審核批準，患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組膽囊結石伴慢性膽囊炎患者基線資料比較

對照組:經膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術；觀察組:經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術；a為t值，余為χ2值

1.2納入與排除標準 納入標準：①影像學檢查明確膽囊結石，且有慢性膽囊炎癥狀、體征；符合膽囊結石診斷標準，即超聲檢查顯示出膽囊壁增厚(≥3 mm)，毛糙，纖維化，以及膽囊內強回聲和后方聲影[9]。②無手術禁忌證，且既往無腹部手術史。③肝、腎功能正常。④無精神疾病史，認知正常。排除標準：①合并血液系統、免疫系統疾病；②入組前1個月內有激素或免疫抑制治療史；③合并惡性腫瘤或嚴重內分泌疾病；④妊娠期或哺乳期女性；⑤存在認知或智力障礙，難以配合研究順利完成。

1.3手術方法 兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術，觀察組經膽囊后三角解剖入路：氣管插管全麻，取頭高足低左傾30°位，臍下端或臍上端作一小切口(約1 cm)，常規建立二氧化碳氣腹，壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；4孔法置入手術操作器械，探查腹腔，明確膽囊局部粘連水腫情況、第一肝門位置、肝十二指腸韌帶走行、膽總管窗、Rouviere溝平面，評估手術難易度；向左上方牽拉翻轉膽囊壺腹部，使膽囊后三角區暴露，以電凝鉤自膽囊底體交界部向膽囊壺腹部與膽囊管方向切開漿膜，至膽總管上段約0.5 cm位置，膽囊后三角內疏松組織予以鈍性解剖分離，使壺腹部與膽囊管大部分輪廓顯露，過程中注意膽囊后支動脈與變異右肝管等特殊情況，并妥善處理；向右下方牽拉翻轉壺腹部，顯露Calot三角，Calot三角內漿膜層自壺腹部橫向切開、分離，穿通前后三角，顯露并確定膽總管、肝總管與膽囊管三者間關系，離斷膽囊管，開放膽囊三角，分離并辨識膽囊血管后將其夾閉，順行切除膽囊，術畢；清洗術腔，關閉手術切口。

對照組經膽囊三角入路：氣管插管全麻，取頭高足低左傾30°位，常規建立二氧化碳氣腹，4孔法置入手術操作器械，探查腹腔，明確病變情況；分離膽囊三角及肝門部，將三角區漿膜層打開，解剖膽囊管及膽囊動脈，明確膽總管、肝總管與膽囊管三者間關系，于其近端以鈦夾切斷，順行切除膽囊，術畢；清洗術腔，關閉手術創口。兩組患者術后均規范使用抗生素預防感染。

1.4觀察指標及檢測方法 ①比較兩組患者手術(術中出血量、手術時間)及術后[術后24 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、腸道功能恢復時間、住院時間]相關指標，VAS分值0～10分，評分越高疼痛越明顯[10]。②比較兩組患者術前及術后72 h血清炎癥因子及免疫功能指標：抽取患者外周靜脈血6 mL，分別置于2支無菌試管內，1支離心后取血清送檢炎癥因子[腫瘤壞死因子- α(tumor necrosis factor- α，TNF- α)、白細胞介素- 6(interleukin- 6，IL- 6)]，采用酶聯免疫吸附法簡檢測，儀器為美國Bio- RAD公司Bio- RAD550型酶標儀；1支離心后取血清送檢T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+)水平，采用單克隆抗體免疫熒光法檢測，儀器為美國BD公司FACSCalibur流式細胞儀。③并發癥：對比兩組患者術后膽管損傷、膽瘺、出血等并發癥發生率。

2 結 果

2.1兩組患者手術及術后相關指標比較 兩組均無中轉開腹手術者，順利完成手術。觀察組術中出血量、手術時間、術后24 h VAS評分、腸道功能恢復時間及住院時間均少于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表2。

組別例數術中出血量(mL)手術時間(min)術后24 h VAS評分(分)腸道功能恢復時間(h)住院時間(d)對照組5253.3±10.347.6±7.83.4±1.041.2±8.76.1±1.3觀察組5233.5±8.530.2±5.63.0±0.932.7±7.45.1±1.2t值10.68412.9772.1195.3904.221P值<0.001<0.0010.037<0.001<0.001

VAS:視覺模擬評分；對照組:經膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術；觀察組:經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術

2.2兩組患者手術前后炎癥因子水平比較 術前兩組血清TNF- α、IL- 6水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后72 h，兩組血清TNF- α、IL- 6水平均較術前升高(P<0.05)，但觀察組TNF- α、IL- 6水平低于對照組(P<0.05)，觀察組波動較小，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

組別例數TNF-α術前術后72 hIL-6術前術后72 h對照組5215.0±3.223.6±6.08.1±1.232.4±4.5觀察組5214.5±3.319.8±3.18.1±1.120.4±3.8組間F=11.59 P=0.001F=101.92 P<0.001時點間F=147.33 P<0.001F=961.47 P<0.001組間·時點間F=11.09 P=0.001F=210.535 P<0.001

TNF- α：腫瘤壞死因子- α;IL- 6:白細胞介素- 6；對照組:經膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術；觀察組:經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術

2.3兩組患者手術前后免疫功能指標比較 術前兩組血清CD4+、CD8+水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后72 h，兩組血清CD4+、CD8+水平均較術前下降(P<0.05)，觀察組CD4+、CD8+水平高于對照組，觀察組波動較小，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

組別例數CD4+術前術后72 hCD8+術前術后72 h對照組5241.2±6.029.4±3.729.0±3.221.1±3.1觀察組5240.9±5.634.8±2.329.0±3.224.3±2.0組間F=37.81 P<0.001F=25.63 P<0.001時點間F=203.19 P<0.001F=18.51 P<0.001組間·時點間F=21.49 P<0.001F=476.73 P<0.001

對照組:經膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術；觀察組:經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術

2.4兩組患者并發癥發生率比較 觀察組術后總并發癥發生率低于對照組，(χ2=3.983，P=0.046)，見表5。

表5 兩組膽囊結石伴慢性膽囊炎患者術后并發癥發生率比較 [例(%)]

對照組:經膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術；觀察組:經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術；a與對照組比較，P<0.05

3 討 論

膽囊結石與慢性膽囊炎常合并存在，可對患者身心健康構成嚴重威脅，影響患者生活質量，且隨著病程延長及病情進展亦有癌變風險，故患者早期接受治療對改善預后具有重要意義。手術是治療膽囊結石伴慢性膽囊炎最直接、最有效的手段，且近年來以腹腔鏡手術為代表的微創術式得到臨床廣泛重視，成為膽管疾病外科治療的重要術式[11- 12]。

腹腔鏡膽囊切除術成功的關鍵在于術中可準確辨別并分離膽總管、肝總管及膽囊管，但該術式操作空間小，且在非直視下進行，而對于合并慢性膽囊炎膽囊結石者，因膽囊三角區解剖結構模糊，加之該區域多有發自肝右動脈的膽囊動脈經過，術中處理不當極易損傷膽管，并引發術后出血，進而增加并發癥發生風險，影響患者術后早期康復及預后改善[13- 15]。因此，關于腹腔鏡膽囊切除術入路方式的選擇，常規經膽囊三角入路有較高的膽管損傷風險，臨床仍需積極尋找一種更為安全、有效的手術入路方式，以降低手術難度與風險[16]。

經膽囊后三角解剖入路是較膽囊三角而言的特殊解剖概念，其左前界、右前界分別為膽囊管與膽總管上段、膽囊壺腹部后壁，后界為肝右葉臟面，頂部是膽囊管與膽囊壺腹交界，故呈尖端向前三角形間隙。膽囊后三角解剖區域主要以疏松結締組織填充，較少有膽囊動脈后支通過，經此入路行腹腔鏡膽囊切除術，有利于降低手術難度與膽管損傷相關并發癥發生風險，確保了手術成功率與安全性[17]。牛四明[18]研究指出，經膽囊后三角解剖入路可充分顯露膽囊管、膽囊壺腹及膽總管上段關系，并可避開膽囊三角內膽囊動脈，遵循由簡至繁、從易到難的原則顯示三角區域內結構并對其進行處理，有利于減少膽管損傷與出血。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、手術時間、術后24 h VAS評分、腸道功能恢復時間及住院時間均少于對照組(P<0.05或P<0.01)，證實經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術有利于減少手術損傷，利于患者術后早期康復出院。膽囊后三角位置固定，易于分離，可增加腹腔鏡手術操作空間，便于術中操作，縮短手術時間，且膽囊后三角解剖區域膽囊動脈少，使手術出血與相關并發癥發生風險顯著降低，尤其適用于存在膽囊粘連者。

手術本身會對機體造成損傷，進而引起機體炎癥反應與免疫抑制，且手術創傷越大，術后暫時性炎癥反應與免疫抑制程度越高，故早期炎癥因子與免疫功能指標監測可用以評估和反映手術對機體組織所造成創傷的嚴重程度，進而從微觀層面分析手術的安全性[19- 20]。目前，經膽囊后三角解剖入路已逐漸應用于臨床，效果亦得到廣泛認可，但其對患者術后炎性應激與免疫損傷的影響臨床尚無系統報道[21- 22]。本研究對此做進一步分析探討，選擇炎癥代表性指標TNF- α、IL- 6及免疫系統的重要調節細胞T淋巴細胞亞群，結果顯示，術后72 h，兩組血清TNF- α、IL- 6水平及CD4+、CD8+水平均較術前波動(P<0.05)，提示腹腔鏡膽囊切除術任何手術入路方式均不可避免手術創傷造成機體炎癥反應與免疫損傷，但觀察組上述指標水平波動較小，優于對照組(P<0.05)，可見經膽囊后三角解剖入路對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者術后炎癥反應與免疫功能的影響較經膽囊三角入路小。其原因在于經膽囊后三角入路手術創傷小，術中盡可能保護膽囊動脈免受損傷，進而減少手術對組織、內分泌及相關細胞因子的不良影響，故術后炎癥反應輕，并避免嚴重免疫抑制發生。

綜上所述，經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎具有創傷小、術后恢復快等優勢，且對機體炎癥反應、免疫功能影響小，有利于降低術后并發癥發生率。