輸尿管硬鏡聯合軟鏡治療輸尿管上段結石患者的臨床效果

邵凌斌

樂平第二醫院 (江西樂平 333300)

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，以上腹部疼痛、膀胱刺激征、尿路綜合征等為主要表現。輸尿管上段結石是輸尿管結石的常見類型，因位置特殊，多在輸尿管腎盂連接部及骶髂關節上緣間存在，臨床處理較為困難，尤其是第四腰椎以上結石[1]。輸尿管硬鏡碎石術是治療輸尿管上段結石患者的常用手段，但因結石位置的特殊性，在碎石過程中容易上移至腎臟，造成結石殘留、手術失敗。故聯合一種安全、有效、結石清除率高的技術是當前治療輸尿管上段結石患者的重要研究方向。本研究探討輸尿管上段結石患者采取輸尿管硬鏡聯合軟鏡治療的臨床效果，旨在為臨床手術選擇提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2019年1月收治的90例輸尿管上段結石患者，按隨機數字表法分為兩組，各45例。對照組男28例，女17例；年齡25～72歲，平均(48.74±5.26)歲；左側結石22例，右側結石20例，雙側結石3例；結石直徑，0.5～2.1 cm，平均(1.37±0.28)cm；15例結石合并輸尿管息肉，5例合并腎結石。試驗組男30例，女15例；年齡25～70歲，平均(48.81±5.35)歲；左側結石20例，右側結石20例，雙側結石5例；結石直徑，0.6～2.2 cm，平均(1.35±0.25)cm；17例結石合并輸尿管息肉，6例合并腎結石。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：(1)患者因反復上腹部疼痛不適、腰部絞痛、肉眼血尿等癥狀就診，經臨床癥狀、B超等檢查，確診為輸尿管上段結石；(2)患者對本研究相關事宜知情，自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并患側腎結構異?；蜉斈蚬芙馄式Y構異?；颊撸?2)輸尿管狹窄、腎中重度積水患者；(3)既往同側輸尿管手術史患者；(4)精神性疾病、認知障礙、無法自主溝通患者及中途退出研究患者。

1.2 方法

對照組采用輸尿管硬鏡碎石術?；颊咝羞B續硬膜外麻醉，取截石位，經超聲引導下明確結石具體位置，于患側進入導絲，在導絲引導下插入輸尿管硬鏡，采取鈥激光碎石；大中型結石以異物鉗夾取，取石成功后患側留置雙J管，腎盂內留置腎造瘺管1～3 d。腎造瘺管拔出前，行超聲及泌尿系X線片復查，觀察結石殘留及輸尿管梗阻情況。

試驗組采用輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石術?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽?，取膀胱截石位，置入導絲，在導絲引導下插入輸尿管硬鏡，探查患側輸尿管至結石位置，鈥激光碎石；取石鉗取出較大結石；若結石上移至腎臟及合并較大腎結石，退出硬鏡，在導絲引導下置入輸尿管軟鏡塑料外鞘，拔出內芯，沿外鞘置入輸尿管軟鏡，經操作通道置激光傳導光纖，行連續脈沖激光碎石。碎石后常規患側留置雙J管，腎盂內留置腎造瘺管1～3 d。腎造瘺管拔出前，行超聲及泌尿系X線片復查，觀察結石殘留及輸尿管梗阻情況。

1.3 臨床評價

(1)由醫護人員密切觀察患者手術情況，計算兩組手術時間及術中出血量；(2)統計兩組平均住院時間；(3)比較兩組手術一次性碎石成功率；(4)觀察兩組術后有無出血、發熱、輸尿管損傷等并發癥發生。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術操作具體指標及住院時間比較

試驗組手術時間較對照組長，術中出血量及住院時間較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術操作具體指標及住院時間比較

2.2 兩組手術一次性碎石成功率比較

試驗組手術一次性碎石成功率100.0%(45/45)，對照組手術一次性碎石成功率84.4%(38/45)，試驗組手術一次性碎石成功率高與對照組，差異有統計學意義(χ2=5.557，P=0.018)。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

試驗組術后未發生尿路疼痛、輸尿管損傷等情況，術后1個月出現1例嘔吐惡心，并發癥發生率為2.2%；對照組術后出現5例惡心嘔吐，2例輸尿管損傷，1例排尿時尿路疼痛，并發癥發生率為17.8%；兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.444，P=0.035)。

3 討論

輸尿管上段是輸尿管結石常見部位，因上段結石靠近腎臟，位置較為特殊，臨床處理較為棘手。通常臨床處理輸尿管上段結石時，結石位置、大小、成分不同以及輸尿管上段是否梗阻、腎盂積水擴張程度、息肉有無包裹等，均會影響手術選擇。手術治療輸尿管上段結石患者時，無論何種手術，其目的為盡量一次性成功處理結石。

體外沖擊波碎石是治療輸尿管上段結石患者的常用技術，而對結石直徑超過10 mm的輸尿管上段結石或結石滯留時間超過3個月被息肉包裹的患者，體外沖擊波碎石效果欠佳，難以排除結石，反復碎石容易導致局部水腫，加重輸尿管梗阻，甚至合并泌尿系統感染或腎功能損害等并發癥。自輸尿管技術發展，腔內治療成為輸尿管上段結石患者的常規手段，輸尿管技術作為人體自然腔道術式，具有多種輸尿管碎石技術，并取得一定效果。

輸尿管硬鏡碎石術具有入鏡容易、視野清晰、操作簡單等優勢，術中可準確處理結石，對中下段結石有顯著的碎石效果。但對較高位置結石，結石與腎盂距離較近，碎石過程中部分結石容易上移至腎內，而輸尿管硬鏡難以進入各腎盞區域內，因此在處理輸尿管上段結石時，輸尿管硬鏡處理較為困難。而輸尿管軟鏡，可任意彎曲，直接達到腎臟上盞、中盞或下盞，可行腎盞結石鈥激光碎石術[2]。因此，對輸尿管上段結石患者，采用輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石術處理，具有較高的碎石成功率。

本研究結果顯示，試驗組手術一次性碎石成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明，與單純輸尿管硬鏡碎石術比較，輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石術治療輸尿管上段結石患者，可提高一次性碎石成功率，與王戰士等[3]研究報道相似。另外，試驗組手術時間較對照組長，術中出血量及住院時間較對照組降低，術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明，輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石術手術時間較單純輸尿管硬鏡碎石術長，但聯合軟鏡可提高結石定位準確性，避免硬鏡盲目操作帶來輸尿管損傷等情況，相應減少了術中出血量，使術后并發癥發生率降低，并縮短了患者術后住院時間。

在進行輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石術時，手術醫師的輸尿管鏡技術是決定結石是否逃逸的關鍵因素，故要確保手術醫師具備嫻熟的輸尿管鏡操作技術；在輸尿管軟鏡置入時，可將液壓泵改為人工注射器低壓注水，確保術中視野操作清晰，以免腎盂壓力增加，避免發生膿毒血癥；在放置輸尿管軟鏡外鞘時，盡量將其放置于高位，無須達到腎盂輸尿管交界位置，部分患者因輸尿管扭曲狹窄等，軟鏡通過困難，可采取頭低腳高位，輕輕回拉狹窄部位的導引鞘，使輸尿管變直，以此順利通過輸尿管軟鏡，避免盲目進鏡，以此提高結石碎石率。

綜上所述，輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石術治療輸尿管上段結石患者，可提高手術一次性結石碎石成功率，降低術后并發癥發生率。