脈搏指示連續心排血量監測在重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體復蘇中的應用

林竹

天津市第一中心醫院 (天津 300192)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種因各種肺內、肺外因素造成的急性彌漫性損傷或進行性呼吸衰竭疾病，具有發病快、治療效果不理想、發展迅速、預后差、病死率高等特點[1]。該病首要病因是嚴重的肺部感染，主要由于胃腸功能出現障礙、腸道屏障功能受損引起毒素和細菌易位使感染加重，導致炎癥瀑布效應和彌漫性肺實質損傷；重癥肺炎引起的ARDS病死率較肺外因素引起的ARDS更高[2]。本研究旨在探討脈搏指示連續心排血量監測(PICCO)在重癥肺炎合并ARDS患者液體復蘇中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月我院收治的重癥肺炎合并ARDS患者70例，隨機分為對照組與試驗組，每組35例。試驗組男24例，女11例；年齡38～79歲，平均(58.96±15.79)歲。對照組男23例，女12例；年齡39～80歲，平均(58.74±15.46)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知曉研究內容，并簽署知情同意書。 納入標準：(1)符合重癥肺炎診斷標準[3]和ARDS診斷標準[4]；(2)年齡18～80歲。排除標準：(1)伴有心、肝、腎功能障礙；(2)無法長期接受治療；(3)合并惡性腫瘤。

1.2 方法

兩組均采用常規治療及護理，患者均使用抗生素抗感染，采取保護性肺通氣策略，為患者提供營養支持并且限制液體入量，若患者處于 ARDS早期則采用無創正壓通氣，若無明顯效果則建立人工氣道，啟用肺保護性通氣策略，后續提供心理護理、運動護理、飲食指導等護理。兩組采用新一代容量檢測儀進行PICCO監測，首先穿刺患者的左側頸內靜脈，后通過雙腔深靜脈導管監測患者中心靜脈壓(CVP)，放置PICCO導管在左側股動脈，與PICCO儀連接，CVP端由深靜脈導管監測，連接PICCO溫度傳感器，通過動脈熱稀釋法和錨泊曲線對心臟排血量進行監測，通過壓力換能器監測有創動脈壓、體循環阻力指數、心臟功能指數(CI)及胸腔內平均動脈壓(MAP)，監測結果血作為管活性藥物的選擇依據和液體復蘇指標。

對照組采用CVP作為液體復蘇指標，保持CVP在8～12 mmHg(機械通氣狀況下保持在12～15 mmHg)，當CVP>12 mmHg時，限制補液，CVP<8 mmHg時予以補液，采用血管活性藥物維持MAP在65 mmHg以上。試驗組采用PICCO監測指標作為液體復蘇指標，指標主要包括血管外肺水(EVLW)和胸腔內血容量(ITBV)，當ITBV<850 ml/m2并且EVLW<7 ml/kg時，補液治療；當7 ml/kg10 ml/kg時，限制補液，同時采取利尿處理以保證內環境的穩定。血管活性藥物劑量根據PICCO監測參數水平進行調整，維持每搏量變異(SVV)<10%，CI>3.0 L/(min·m2)，MAP≥65 mmHg，EVLW<10 ml/kg，850 ml/m2

1.3 觀察指標

(1)復蘇48 h后，對比兩組血流動力學指標，使用多普勒超聲波技術檢測，指標包括EVLW、心率(HR)、CI、肺動脈楔壓(PCWP)和全心舒張末期容積(GEDV)。(2)對比兩組轉歸情況，包括住ICU時間、機械通氣時間和血管活性藥物使用時間。(3)對比兩組多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率以及28 d病死率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 血流動力學

試驗組CI高于對照組，EVLW、HR、PCWP、GEDV均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2 轉歸情況

試驗組住ICU時間、機械通氣時間和血管活性藥物使用時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住ICU時間、機械通氣時間和血管活性藥物使用時間比較

2.3 MODS發生率和28 d病死率

兩組MODS發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組28 d病死率與對照組對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組MODS發生率和28 d病死率比較[例(%)]

3 討論

重癥肺炎合并ARDS主要是由于中毒、免疫因素、感染等因素引起的毛細血管內及肺泡上皮細胞損傷，造成肺泡及彌漫性肺間質水腫。重癥肺炎患者的病癥和體征與ARDS相近，常將ARDS病癥掩蓋，因此，重癥肺炎患者需警惕是否合并ARDS[5]。PICCO主要用于容量管理以及進一步血流動力學檢測，無須將創傷性肺動脈與導管連接，操作簡單，便于檢測，可以為重癥肺炎合并ARDS 患者提供及時有效的指導[6]。

PICCO監測重癥肺炎合并ARDS患者的EVLW和ITBV等容量指標對患者液體管理及容量復蘇具有指導意義[7]。本研究結果顯示，試驗組CI高于對照組，EVLW、HR、PCWP和GEDV低于對照組，住ICU時間、機械通氣時間和血管活性藥物使用時間均短于對照組，兩組MODS發生率與28d病死率對比無統計學差異，表明PICCO監測能為重癥肺炎合并ARDS患者提供正確的指導，從而改善HR、CI、PCWP等血流動力學指標，減少血管活性藥物的用量，縮短患者住ICU以及機械通氣時間。

研究證明，傳統的CVP作為指導液體復蘇的指標無法準確反映機體的液體平衡狀態，而PICCO監測較CVP有操作簡單易行、反應時間短、損傷小、留置時間長及應用范圍廣的優勢[8]。醫護人員規范操作并且正確測量、記錄和分析。PICCO監測根據指標的動態變化監測血管阻力和心臟功能的變化，及時調整治療方案，為患者提供準確的治療指導，從而改善患者病情，縮短患者住ICU時間。

綜上所述，與CVP監測比較，PICCO監測能改善重癥肺炎合并ARDS患者在液體復蘇治療中的血流動力學指標，縮短患者住ICU時間、機械通氣時間及血管活性藥物使用時間，有利于患者轉歸。