中低位直腸癌術后回腸造瘺對預防吻合口瘺的影響

蔣漢卿

四川省樂山市市中區人民醫院普外科 (四川樂山 614000)

臨床上，中低位直腸癌手術多需保留永久性腸造口，隨著直腸癌術治療理念的不斷改進及吻合器的廣泛應用，患者的保肛需求逐漸增加，保肛手術應用率不斷增高[1]。吻合口瘺是低位直腸癌前切除術后較為常見的并發癥，可能會引發吻合口周圍炎、彌漫性腹膜炎、盆腔感染等，甚至危及患者的生命健康[2]。回腸造瘺是目前預防吻合口瘺的重要方法，受到廣大患者的認可[3]。本研究旨在探討中低位直腸癌術后回腸造瘺對預防吻合口瘺的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年6月于我院行中低位直腸癌術治療的72例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組(38例)和試驗組(34例)。試驗組男24例，女10例；年齡46～67歲，平均(56.63±3.25)歲；腫瘤分型，腫塊型18例，潰瘍型14例，縮窄型2例；Dukes分期，A期6例，B期21例，C期7例。對照組男26例，女12例；年齡46～67歲，平均(56.63±3.25)歲；腫瘤分型，腫塊型20例，潰瘍型15例，縮窄型3例；Dukes分期，A期8例，B期20例，C期10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 回腸造瘺指征

肛緣與吻合口間距離<6 cm；吻合器切割圈不完整；術中吻合操作較為困難；術中失血過多，血壓較低，吻合口局部張力過高或局部血供欠佳；腸道準備效果欠佳；術前合并腸梗阻；近端腸管血運不暢；患者全身營養狀況不佳。

1.3 方法

對照組未行回腸造瘺，試驗組給予回腸造瘺，具體如下。(1)術前準備：術前叮囑患者戒煙戒酒，術前2 d開始進食半流質食物，術前1 d利用蓖麻油導瀉，并對腸道進行清潔。(2)具體方法：全身麻醉，患者取膀胱截石位，術中遵循全直腸系膜切除原則進行操作，常規游離腫瘤，切除全直腸系膜，并進行淋巴結清掃，利用弧形切縫器于直腸擬切斷處近端閉合后切斷；兩組均采用雙吻合技術，吻合口與肛緣的距離<6 cm；吻合完成后，檢查上下切割圈，確保其完整性，將0.9%氯化鈉注射液注入患者盆腔內，沖洗盆腔，縫合盆底腹膜，確保吻合口處于腹膜外，并將骶前引流管放置于吻合口后方；試驗組于右下腹麥氏點處做一直徑約2.5 cm的切口，逐層切開進入腹部，距離回盲部20～30 cm處將回腸拖出腹壁，橡膠皮管經回腸系膜置于患者皮膚上，間斷縫合皮膚及腸壁；縱行切開造瘺口腸管1～2 cm，使其形成雙腔蕈狀乳頭造口，并粘貼造口袋，術后3個月行造瘺口還納。

1.4 臨床評價

比較兩組吻合口瘺發生率、住院時間及術后感染情況，術后感染包括切口感染、盆腔感染、肺部感染；于術前及術后6個月利用卡氏評分法(KPS)評定兩組生命質量，KPS評分總分為100分，分值越高代表生命質量越佳。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 吻合口瘺發生率

試驗組吻合口瘺發生率為5.88%(2/34)，低于對照組的23.68%(9/38)，差異有統計學意義(χ2=4.393，P=0.036<0.05)。

2.2 術后感染率

試驗組術后感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后感染發生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，χ2=4.639，aP=0.031

2.3 住院時間及生命質量

試驗組住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月，兩組KPS評分均較術前明顯提高，且試驗組KPS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住院時間及KPS評分比較

注：與同組術前比較，aP<0.05

3 討論

隨著全直腸系膜切除術及雙吻合器技術的發展，雙吻合器在直腸癌患者的治療中獲得廣泛應用，尤其是低位及超低位結直腸吻合中，可降低永久性造瘺的應用率，減輕患者痛苦，但吻合口瘺的發生率卻持續升高。吻合口瘺是直腸癌手術患者尤其是低位直腸癌保肛手術患者的主要并發癥，且吻合口瘺的發生極大地增高了患者的病死率[4]。雖然醫療技術水平逐年發展，但直腸癌患者術后吻合口瘺的發生率仍未得到降低。

吻合口瘺的發生主要與以下因素相關：(1)合并腸梗阻；(2)合并腸管擴張水腫；(3)合并糖尿病、高血壓、器官功能不全等；(4)高齡、肥胖、營養狀況較差；(5)吻合口血運較差；(6)吻合口位置過低；(7)術中吻合效果不佳；(8)用力排便、排氣等導致壓力劇增[5-6]。本研究對行低位直腸癌前切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，試驗組吻合口瘺發生率低于對照組(P<0.05)，表明中低位直腸癌術后回腸造瘺可預防吻合口瘺的發生。

回腸造瘺優勢在于：(1)小腸血運豐富，閉合后吻合口可獲取豐富血供，促進切口愈合，降低吻合口瘺發生率；(2)術后可早期進食，補充身體所需營養，增強抵抗力；(3)還納時無須進入腹腔，降低腸梗阻發生率；(4)遠端造口處于開放狀態，還納前可行充分的腸道準備，降低吻合口感染率；(5)遠端腸管未完全閉合，允許少量腸液經過，降低腸炎發生率[7]。

本研究結果顯示，試驗組術后感染發生率低于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)，表明中低位直腸癌術后回腸造瘺可降低患者術后感染率，縮短住院時間；分析其原因在于回腸造瘺可降低術后創傷應激反應，減少炎癥介質表達，進而減輕患者全身炎癥反應，降低術后感染率，促進患者恢復，縮短住院時間。術后創傷應激反應的控制還可加快腸功能恢復速度，使患者提前禁食，為腸道提供更好的保護屏障，減少腸道細菌侵襲，進而降低感染發生率[8]。本研究結果顯示，試驗組KPS評分高于對照組(P<0.05)，表明中低位直腸癌術后回腸造瘺的應用可提升患者生命質量。

綜上所述，中低位直腸癌術后回腸造瘺可降低吻合口瘺及術后感染發生率，縮短患者住院時間，提升患者生命質量。