重癥監護病房老年人群中心靜脈導管相關性血行感染預后的危險因素

李芬 李詩陽 馮奇桃

(海南醫學院第二附屬醫院急診科，海南 ?？?570311)

感染性疾病一直為臨床研究的熱點，相對于重癥監護病房(ICU)的老年人群，感染性疾病往往是致死的直接因素〔1,2〕。留置中心靜脈導管(CVC)主要為滿足患者液體復蘇、靜脈營養及血流動力學監測，為重癥患者搶救的重要依賴途徑。在重癥監護病房CVC置管率也相對較高，中心靜脈導管相關性血行感染(CRBSI)也成為院內感染的重要原因，統計資料顯示〔3〕：CRBSI的病死率高達12%～25%。本研究探討重癥監護病房老年人群發生CRBSI預后的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 以2016年1月至2019年1月海南醫學院院重癥監護病房74例老年CRBSI為研究對象，其中死亡18例(24.32%)設為死亡組，存活56例設為對照組，納入及排除標準：研究對象均符合《血管內導管相關感染的預防與治療指南》〔4〕的CRBSI 診斷標準，中心靜脈導管留置大于72 h，外周靜脈血或導管尖端細菌培養至少一次陽性結果，并能排除其他感染源，注意排除置管72 h內死亡或放棄治療的研究對象，本研究經醫院倫理會批準。研究對象及其家屬享有知情權。

1.2研究方法 收集研究對象基本資料并建立數據庫，一般情況具體包括：年齡、性別、診斷、脈搏、血壓、體溫、入院急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分、ICU住院時間、實驗室檢查參數(血常規、生化指標、血氣分析等)、CVC留置情況(置管時間、拔除管時間)，以不同臨床轉歸分組，比較兩組預后的各可能影響因素，Logistic回歸分析CRBSI 死亡的高危因素。

1.3統計學處理 采用SPSS21.0統計學軟件進行t及χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1不同轉歸組CRBSI影響預后單因素分析 不同轉歸組年齡、APACHEⅡ評分、實驗室指標血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)、白蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)、C反應蛋白(CRP)、乳酸(Lac)及出現癥狀至拔管時間均與CRBSI預后有關，均有統計學差異(P<0.05)。見表1。不同轉歸組間性別、住院時間、白細胞計數(WBC)、K+、Na+、Cl-、肌酐(Cr)、pH及置管時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2不同轉歸組CRBSI影響預后多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，高齡、高APACHEⅡ評分、低Alb、高CRP、高Lac及出現癥狀至拔管時間延長為CRBSI預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 不同轉歸組CRBSI影響預后的單因素分析

表2 不同轉歸組CRBSI影響預后多因素Logistic回歸分析

3 討 論

中心靜脈置管技術在重癥監護室應用較為廣泛，為危重病人血流動力學監測、靜脈營養及血管活性藥物維持的主要途徑，而置管所引起的相關并發癥尤其血行感染也是臨床所急需解決的嚴重問題。感染增加了患者原發疾病治療的難度，同時也加重了患者的經濟負擔。多數患者尤其在免疫防御能力低下的老年人群，CRBSI往往為患者致死的直接原因。據研究資料顯示〔5〕：在歐美等發達國家，CRBSI已上升為院內感染發生的第3位，病死率高達25%～30%。

本研究中死亡組高齡患者較為多見，高齡危重患者普遍機體器官功能退化、免疫防御能力低下，對藥物不良反應多，相對治療效果差多預后不良。APACHEⅡ評分為綜合各客觀的生理參數反映疾病嚴重程度的指標，包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分與危重癥患者預后關系密切。Alb由肝細胞內質網合成的功能蛋白，也是反映機體營養狀況的重要指標，其生理功能與運輸及維持血漿膠體滲透壓有關。研究發現〔6〕：低水平Alb降低了危重患者免疫防御能力，對于腦出血等疾病患者可增加腦水腫及多器官衰竭發生概率。也有臨床研究證明〔7〕對于低Alb危重癥患者補充大量Alb可降低危重患者的死亡率。CRP為機體的急性時相反應蛋白，CRP的大幅升高與機體的應激反應、細菌感染密切相關，有學者認為〔8〕CRP可作為診斷CRBSI的早期指標，其升高的程度對疾病嚴重程度及預后評估均有重要的指示作用。Lac對組織器官缺氧較為敏感，也是反映機體休克糾正與否的指標之一。研究發現〔9〕：機體的Lac水平與感染性休克嚴重程度、療效及患者的預后均關系密切，危重癥患者血Lac升高多預示患者預后不良。CRBSI發生后臨床的處理對患者的預后極為關鍵。有臨床研究顯示〔10〕：血行感染的預后取決于感染病原菌的種類，對于部分革蘭陽性球菌，及時的抗生素治療在保留導管的情況下可以控制感染的進展，而部分革蘭陰性菌抗生素療效欠佳，這與血流激活了革蘭陰性菌的生物被膜及黏附能力有關。國外有研究顯示〔11〕，對于鮑曼不動桿菌引起的CRBSI，及時拔管可提高抗感染治療療效從而降低患者的死亡率。