天津市老年輕型腦卒中與非輕型腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)比及預(yù)后

膽迎 劉曉智 李晨

(天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300450)

腦卒中患者中，有相當(dāng)一部分癥狀輕微，甚至是短暫性的，被稱為“輕型腦卒中”〔1，2〕。輕型腦卒中具有急性缺血性腦卒中的表現(xiàn)，但癥狀較輕微，一般認(rèn)為不會(huì)引起明顯的偏癱、失語等致殘的腦血管事件，因此不能引起患者的重視而延誤就診，造成二級(jí)預(yù)防治療的延遲，而且也具有較高的復(fù)發(fā)率。近年來，隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，輕型腦卒中已成為臨床研究熱點(diǎn)。對(duì)于輕型腦卒中與非輕型腦卒中的差別，目前許多研究都停留于臨床癥狀差異方面〔2，3〕，對(duì)兩者危險(xiǎn)因素差異的研究較少，而且，在臨床工作中，患者及醫(yī)療工作者對(duì)非輕型患者二級(jí)預(yù)防更為關(guān)注，而忽略輕型腦卒中的復(fù)發(fā)性。對(duì)于老年人群，由于其特殊的生理特征，具有合并慢性病較多，血管狹窄比例較高等特點(diǎn)，因此老年人群輕型腦卒中更應(yīng)引起關(guān)注〔3〕。本研究主要通過對(duì)老年人群輕型腦卒中與非輕型腦卒中的特異性差別進(jìn)行分析，并比較輕型腦卒中與非輕型腦卒中的復(fù)發(fā)情況，以期發(fā)現(xiàn)輕型腦卒中高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別高危患者，為老年輕型腦卒中的早期干預(yù)提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2014年1月至2017年6月于天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的首次發(fā)生腦梗死的老年患者為研究對(duì)象，共納入研究578例，其中男394例，女184例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；首次發(fā)生腦梗死，且經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)梗死部位位于前循環(huán)；患者發(fā)病2 w內(nèi)入院治療；患者與家屬知情同意本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性腦梗死；首次發(fā)病，但梗死部位為后循環(huán)供血區(qū)域；因本次腦卒中死亡者；合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液病者；在隨訪過程中因終點(diǎn)事件之外的原因失訪者；急性期內(nèi)出現(xiàn)死亡者。分組標(biāo)準(zhǔn)：采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者入院時(shí)進(jìn)行NIHSS評(píng)分，NIHSS≤3分為輕型腦卒中組，NIHSS>3分為非輕型腦卒中組〔5〕。

1.2研究方法 研究對(duì)象入院后均詳細(xì)詢問病史、吸煙、酗酒等生活習(xí)慣并進(jìn)行體格檢查及NIHSS評(píng)分。并于入院后48 h內(nèi)完善患者血壓、血糖、血脂、血同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸(SUA)、脂蛋白磷脂酶(Lp-PL)A2檢查。在住院期間完成磁共振頭部血管成像、顱內(nèi)動(dòng)脈超聲、頸動(dòng)脈彩超等檢查。于2018年6月進(jìn)行電話隨訪，隨訪復(fù)發(fā)情況、出院后治療情況、血壓、血糖等情況；其中多次腦梗死復(fù)發(fā)以第1次腦梗死復(fù)發(fā)為重點(diǎn)事件。

1.3指標(biāo)評(píng)級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 高血壓：既往已確診高血壓或在此次住院期間收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg達(dá)3次以上者；糖尿病：既往已確診或此次住院期間空腹血糖>7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖>11.1 mmol/L；冠心病：既往已確診或此次住院期間經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診診斷為冠心病；房顫：心房纖顫且經(jīng)兩次以上心電圖證實(shí)；高脂血癥：總膽固醇≥6.0 mmol/L或三酰甘油≥1.8 mmol/L或低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L；高同型半胱氨酸(Hhcy)：Hcy>15 μmol/L；吸煙：參考世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，每天吸煙1支及以上，時(shí)間連續(xù)12個(gè)月以上或戒煙不足6個(gè)月者；酗酒：既往大量飲酒超過1年，每日飲酒量高于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于12 ml葡萄酒、260 ml啤酒或45 ml白酒)；動(dòng)脈情況評(píng)定：在本研究中，納入?yún)⒖挤秶膭?dòng)脈為前循環(huán)系統(tǒng)的頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)，主要由經(jīng)顱內(nèi)動(dòng)脈超聲、頸部動(dòng)脈超聲及磁共振頭部血管成像評(píng)定。根據(jù)梗死相關(guān)狹窄程度最重的血管作為代表血管進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分為無明顯狹窄改變，輕度狹窄(狹窄程度為30%～49%)，中度狹窄(狹窄程度為50%～69%)，重度狹窄或閉塞(狹窄程度為≥70%)。側(cè)支循環(huán)開放：應(yīng)用經(jīng)顱動(dòng)脈超聲及頸部彩超評(píng)價(jià)，觀察是否存在一級(jí)、二級(jí)側(cè)支開放，主要包括willis環(huán)開放、軟腦膜動(dòng)脈代償及頸外動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈代償?shù)取?fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者病情穩(wěn)定24 h以上后，再次出現(xiàn)與首次梗死癥狀不同的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失；出現(xiàn)于首次梗死的血管供血區(qū)不同部位的新梗死；癥狀與首次梗死相同，但經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶較上次發(fā)病病灶增大。腦梗死復(fù)發(fā)類型：短暫性腦缺血發(fā)作，腦血栓形成，腔隙性腦梗死，腦血栓。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組房顫比例、Hcy及Lp-PLA2水平相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。輕型腦卒中組發(fā)生病灶相關(guān)動(dòng)脈狹窄的比例明顯低于非輕型腦卒中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕型腦卒中組輕度狹窄比例(36/302，11.92%)明顯高于非輕型腦卒中組(23/276，8.33%；χ2=23.359，P=0.000)，輕型腦卒中組重度狹窄比例(54/302，17.88%)明顯低于非輕型腦卒中組(117/276，42.39%；χ2=18.892，P=0.000)，輕型腦卒中組中度狹窄比例(18/302，5.96%)與非輕型腦卒中組(14/276，5.07%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.398，P=0.065)。輕型腦卒中組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例明顯低于非輕型腦卒中組(P<0.05)，且輕型腦卒中組(31/302，9.60%)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的比例明顯低于非輕型腦卒中組(68/276，26.08%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.717，P=0.005)，輕度狹窄〔(20/302，7.28%) vs (3/276，1.09%)〕及中度狹窄〔(6/302，1.99%) vs (18/276，5.07%)〕兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組側(cè)支循環(huán)建立差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

2.2兩組復(fù)發(fā)情況 輕型腦卒中組復(fù)發(fā)33例(10.93%)，非輕型腦卒中組復(fù)發(fā)32例(11.59%)，兩組復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3老年輕型腦卒中患者復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 對(duì)老年腦卒中患者復(fù)發(fā)的相關(guān)臨床因素進(jìn)行分析，比較老年輕型腦卒中患者復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，吸煙、頸動(dòng)脈狹窄等因素在兩組患者中具有顯著差異(均P<0.05)。見表2。

表2 老年輕型腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔n(%)〕

3 討 論

輕型腦卒中是指急性期神經(jīng)功能缺損較輕(NIHSS≤3分)，持續(xù)時(shí)間24 h以上和(或)頭顱MRI證實(shí)缺血性腦卒中〔6〕。因其運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀受損傷較輕，對(duì)患者日常生活能力影響較小，常被患者及臨床醫(yī)生忽視，從而易導(dǎo)致病情加重，尤其是老年輕型腦卒中患者，導(dǎo)致預(yù)后不良〔7〕。目前，隨著對(duì)缺血性腦卒中的重視加深，臨床工作者不僅看到重癥腦卒中對(duì)患者的危害，也逐漸重新認(rèn)識(shí)輕型缺血性腦卒中。

本研究通過對(duì)老年輕型腦卒中與非輕型腦卒中患者相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)老年輕型患者在房顫史、Hcy、Lp-PLA2等方面與非輕型患者存在差異。房顫史在兩組患者中存在差異，可能原因?yàn)榉款澋陌l(fā)作對(duì)心腦血管系統(tǒng)存在影響，房顫與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，房顫能夠引起心房?jī)?nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂及改變，心房?jī)?nèi)已形成血栓斑塊，提高患者心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)；但本研究中受房顫史患者樣本量較少的局限性，也可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，因此在今后還應(yīng)進(jìn)一步證實(shí)房顫與腦卒中發(fā)生的關(guān)系及相關(guān)機(jī)制。對(duì)于Hcy在兩組患者中的差異，有文獻(xiàn)研究認(rèn)為Hcy是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8，9〕，高Hcy水平的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，且更容易發(fā)生致殘性缺血性腦血管病，與本研究中非輕型患者明顯高于輕型患者的結(jié)果一致。Lp-PLA2作為血漿炎性標(biāo)志物，在國外研究中認(rèn)為L(zhǎng)p-PLA2水平增高是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔10〕，而且，還可作為輕型患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本研究中也發(fā)現(xiàn)老年非輕型腦卒中患者明顯高于輕型腦卒中患者，提示Lp-PLA2是老年輕型腦卒中與非輕型腦卒中非常明顯的特異性差異。

本研究老年輕型腦卒中患者與非輕型腦卒中患者復(fù)發(fā)率無顯著差異，可能原因在于老年輕型腦卒中患者病灶相關(guān)動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度輕于非輕型患者，側(cè)支循環(huán)建立情況較差，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，與文獻(xiàn)研究一致〔11，12〕。有研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致兩組患者復(fù)發(fā)情況無差異的原因還可能與藥物依從性、醫(yī)囑遵從情況等原因有關(guān)〔8，13〕，在本研究中未涉及，因此在今后研究中需要進(jìn)一步綜合考慮上述原因?qū)τ诶夏贻p型腦卒中復(fù)發(fā)的影響。本研究結(jié)果提示，老年輕型腦卒中預(yù)后情況并不樂觀，應(yīng)該改變輕型腦卒中神經(jīng)功能損傷較輕，預(yù)后較好的觀念，應(yīng)重視老年輕型腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙是影響老年輕型腦卒中患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，在其他研究中均有提及〔14～16〕；此外，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)老年輕型患者復(fù)發(fā)也具有顯著影響，有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄或閉塞的患者，不良預(yù)后顯著增加，而且是缺血性組中患者3個(gè)月出現(xiàn)不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔11〕。因此提示，對(duì)老年輕型腦卒中患者進(jìn)行早期血管影像學(xué)檢查，觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況對(duì)老年輕型腦卒中患者的復(fù)發(fā)具有一定的提示作用。

綜上所述，通過對(duì)老年輕型腦卒中與非輕型腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素及復(fù)發(fā)情況對(duì)比研究，為老年輕型腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防提供一定的臨床依據(jù)。但本研究中仍存在以下局限性：研究樣本量小，樣本量范圍局限；研究涉及因素不夠全面；在隨訪中可能存在隨訪偏倚等。因此研究結(jié)果可能存在一定偏差，在研究結(jié)論外推方面可能存在一定局限性，需要在今后研究中進(jìn)一步改進(jìn)。