冠狀動脈擴張診治指南

中華人民共和國國家衛生健康委員會

冠狀動脈擴張(coronary artery ectasia, CAE)是一種少見但容易識別的解剖形態學異常。一般是指心外膜下冠狀動脈的彌漫性擴張，超過鄰近正常節段的1.5倍，超過2倍以上的局限性擴張一般被稱作冠狀動脈瘤。CAE可單發，也可多發，可為囊狀(瘤體橫徑大于長徑)或梭形(瘤體橫徑小于長徑)。50%CAE患者合并冠狀動脈粥樣硬化。單純性CAE是指排除動脈粥樣硬化、血管炎、川崎病、感染性疾病、先天性冠狀動脈疾病等病因的不明原因所致者，影像學表現見圖1。

圖1 典型的右冠狀動脈擴張的造影表現

Markis等人根據病變范圍將CAE分為4種類型：Ⅰ型，2支或3支血管彌漫性擴張；Ⅱ型，1支血管彌漫性擴張，另1支血管局限性擴張；Ⅲ型，單支血管彌漫性擴張；Ⅳ型，單支血管局限性或節段性擴張。

1 病因和流行病學

CAE的病因學機制尚未完全明確。病理表現主要為冠狀動脈血管壁中層結構的破壞，彈力纖維降解，可能病因主要有以下幾種。①動脈粥樣硬化，有學者認為CAE是梗阻性冠脈疾病的一種變異型。②自身免疫或者炎癥反應，兒童和青少年的CAE通常為川崎病的晚期并發癥。結締組織疾病、系統性動脈炎(如結節性動脈炎、大動脈炎)和馬方綜合征均可以導致CAE。③血管感染性疾病，如真菌性或膿毒性栓子、梅毒、疏螺旋體病等。 ④單純性CAE病因不明，可能與基因易感性(如特殊HLA Ⅱ類基因型，基質金屬蛋白酶基因變異)、血管緊張素轉換酶過度表達等相關。

1967年前的CAE流行病學資料均來自于尸體檢查，檢出率0.22%～1.4%。冠狀動脈造影大大提高了檢出率，在接受冠脈造影的人群中的發病率為1.2%～9.9%，其中冠心病和腹主動脈瘤患者的檢出率較高。單純性CAE檢出率為0.1%～0.32%。冠狀動脈3支血管均可以發生CAE，在冠心病患者中以右冠狀動脈多見。

2 臨床表現

男性多于女性。部分CAE患者胸痛癥狀不典型，在行冠脈造影或冠脈CT時發現。當存在以下情況時，患者往往有臨床癥狀：①合并阻塞性動脈粥樣硬化性疾病、血栓、血流緩慢、夾層、破裂時可有勞力性心絞痛或急性冠脈綜合征表現；②壓迫鄰近組織；③少見的有動脈瘤破裂，可引起急性心臟壓塞；④雖然無顯著的冠狀動脈狹窄，也可發生因微血管功能障礙導致的心肌缺血。

CAE最多見的臨床表現是心絞痛，少數CAE患者會并發心肌梗死、嚴重心律失常甚至猝死。CAE可破入右房、右室或冠狀竇，產生左向右分流，臨床上可聞及連續性雜音，嚴重者會影響心臟功能。CAE最嚴重的并發癥是瘤體破入心包，可導致出血、心臟壓塞甚至死亡。

3 輔助檢查

3.1 實驗室無特異性。如果炎癥指標、結締組織病指標陽性，提示有自身免疫疾病可能。

3.2 心電圖可以正常或者出現心肌缺血的表現。

3.3 超聲心動圖可能會發現較大的冠狀動脈瘤。可以顯示有無心肌梗死和心臟功能異常的情況。

3.4 CT冠狀動脈顯像和心臟核磁共振檢查可以發現冠狀動脈瘤，包括數目、大小和范圍。

3.5 冠狀動脈造影冠狀動脈造影是診斷CAE的金標準。不僅能提供動脈瘤大小、形狀、位置、數量和鈣化情況等信息，還可以發現瘤體的異常血流(慢血流、后向血流和瘤體內造影劑滯留)。

3.6 外周血管超聲或者CT如果發現冠狀動脈以外的動脈和(或)靜脈受累，需要與結締組織病及系統性血管炎鑒別。

4 診斷

CAE診斷的金標準是冠狀動脈造影。冠狀動脈造影提示冠狀動脈管腔的擴張程度達到CAE標準，合并或者不合并冠狀動脈粥樣硬化斑塊、狹窄、血栓。同時不伴隨川崎病、系統性血管炎(紅斑狼瘡、多發性大動脈炎、結節性多動脈炎和白塞病等)、梅毒以及冠狀動脈旋磨、支架植入等介入治療并發癥等情況。

5 鑒別診斷

發現CAE后，要明確是否合并川崎病、結締組織病、先天性冠狀動脈疾病、真菌、梅毒或者結核等感染、外傷、介入和手術等所致CAE。

6 治療

因為該病發病率低、機制復雜，目前尚無最佳或者公認的CAE治療。現有治療包括藥物治療、介入治療和手術治療。

6.1 藥物治療不管是否合并梗阻性冠心病，一經冠脈造影證實CAE，均應強化控制冠脈危險因素，包括高血壓、糖尿病和血脂異常。CAE病理學特征是血流緩慢、內皮及血管壁損傷、易痙攣和血栓形成，抗血小板和抗凝治療應該合理有效，但尚缺乏隨機試驗和循證醫學證據。經驗用藥方案為：華法林(維持INR2.0～2.5，預防凝血和血栓形成)；阿司匹林(75～360 mg/d，預防血小板聚集)；CAE同時合并冠脈痙攣患者可以使用地爾硫?(劑量個體化)。曲美他嗪可通過增加血漿腺苷水平改善CAE患者的冠脈血流，雙嘧達莫(潘生丁)可能同樣有效。CAE患者應避免應用硝酸酯類藥物，以免加重心外膜血管擴張而誘發或加重心絞痛。由于CAE和血管緊張素轉化酶(ACE)基因多態性相關，推測ACE抑制劑可能有助于遏制CAE的進展。由于基質金屬蛋白酶(MMPs)水平升高可能促進CAE的演變，MMPs有望成為治療靶點。他汀類藥物可抑制MMPs的活性，而且CAE患者多伴有動脈粥樣硬化，故也推薦使用。對于感染或者結締組織病所致CAE，需要進行抗感染和免疫抑制治療。

6.2 介入治療以往合并狹窄的CAE患者血運重建多采用外科手術治療，CAE相關的心肌梗死通常考慮直接冠狀動脈介入治療。近期研究顯示，在擴張的CAE瘤體內植入覆膜支架，可使瘤體減小甚至消失，并可減少心血管事件。另外，對一些囊狀CAE或CAE并發冠狀動脈瘺，可采取彈簧圈封堵治療。

6.3 手術治療左主干CAA，瘤體直徑＞10 mm或者內徑＞3～4倍起源血管的CAE首選外科手術。根據瘤體大小、側支分布和狹窄程度，采用冠脈旁路手術同時結扎或切除血管瘤。對于并發危及生命的不良事件，如瘤體有破裂的危險、瘤體內巨大的血栓形成、合并冠狀動脈瘺、合并嚴重的冠狀動脈狹窄、瘤體巨大產生心臟壓迫癥狀時，應考慮緊急外科手術處理，預后良好。