急性肺栓塞的診療進展

毛 鷺，李 芳，段永春，陶莉莉，廖 睿，許鈺唯，陳安寶

(昆明醫科大學第二附屬醫院急診內科,昆明 650000)

肺栓塞是我國第3位常見的心血管疾病[1]。肺栓塞分為血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,其中肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)即肺血栓栓塞癥。APE的主要病理生理特征為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支造成肺循環和呼吸功能障礙，主要臨床表現為不明原因的呼吸困難及氣促(最多見)、胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、咯血、咳嗽、心悸、發熱、單側或雙側不對稱性肢體腫脹、疼痛、休克等。由于APE的臨床表現缺乏特異性，確診需要特殊的檢查技術，導致臨床上存在嚴重的漏診、誤診現象。APE的漏診、誤診往往導致患者不能得到及時有效的規范化治療。而未接受治療的肺栓塞患者的死亡率較接受積極治療的患者高4～10倍[2- 3]。因此，尋找合適的診斷方法降低漏診率及誤診率，盡早明確診斷以積極開展規范化治療對改善APE患者的預后具有重要意義。現就APE的診斷和治療方法進行綜述，以期為APE的臨床診治提供建議和依據。

1 APE的診斷

當患者以不明原因的呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、咯血、咳嗽、心悸、發熱、單側或雙側不對稱性肢體腫脹、疼痛、休克等(可單個或聯合出現)為主要臨床表現來診時，臨床醫師應將APE納入擬診討論范圍，可通過下列輔助檢查及臨床評分協助診斷。

1.1血漿D- 二聚體 D- 二聚體是血栓在纖維蛋白溶酶介導的纖溶過程中出現的降解產物。自1988年首次有文獻將D- 二聚體應用于肺栓塞的診斷，D- 二聚體在臨床中就被廣泛用于APE的篩查[4]。常規D- 二聚體臨界值(D- 二聚體<500 μg/L)診斷APE的靈敏度高，但特異性低[5]；而隨著年齡的增長，D- 二聚體在人體的水平也會隨之升高[6]。因此，為提高D- 二聚體在診斷APE中的特異性，引入了年齡校正后的D- 二聚體臨界值的概念。年齡校正后的D- 二聚體臨界值較常規D- 二聚體臨界值能更安全、有效地排除肺栓塞[7]。目前，年齡校正后的D- 二聚體臨界值作為APE的篩查方法已納入2014年歐洲指南[8]以及我國的最新指南[9]中。具體操作方法為：根據年齡區分臨界值，當疑似APE患者年齡≤50歲時，采用D- 二聚體<500 μg/L作為臨界標準；而當患者年齡>50歲時，采用患者年齡(歲)×10(μg/L)作為D- 二聚體的臨界標準。疑診APE患者入院后完善D- 二聚體檢查可有效篩除非APE患者，減少進一步的影像學檢查，避免醫療資源浪費。

1.2動脈血氣分析 APE患者由于呼吸功能障礙導致缺氧，動脈血氣分析表現為血氧分壓與血二氧化碳分壓降低及肺泡動脈血氧分壓差升高。而大部分肺部疾病，如肺炎、肺結核、肺部腫瘤等往往也會造成缺氧，且部分APE患者的血氣結果可以正常。動脈血氣分析在診斷APE中的特異性、靈敏度并不高，其靈敏度明顯低于D- 二聚體[10]。因而，動脈血氣分析用于APE篩查的價值并不大。對于已明確診斷為APE的患者，乳酸對預測預后具有獨立意義，乳酸升高提示APE患者預后不良[11]。因此，動脈血氣分析可用于APE患者的預后評估。

1.3心電圖 APE時，心臟會有心率代謝性增快和心肌缺血表現。在心電圖中最經典的圖形是1935年發現的SⅠQⅢTⅢ圖形(SⅠ：第Ⅰ導聯S波變深；QⅢ：第Ⅲ導聯出現Q/q波；TⅢ：第Ⅲ導聯T波倒置)[12]。此外，大部分APE患者的心電圖呈現竇性心動過速、V1- V3導聯出現ST- T波改變、完全性或不完全性右束支阻滯、QRS間期延長、電軸右偏、QRS波改變等非特異性圖形，且部分APE患者表現為正常心電圖。因而心電圖用于診斷APE的價值并不高，當患者明確診斷為APE時，心電圖異常往往提示預后不良[13- 14]。因此，心電圖更適用于APE與冠心病的鑒別診斷以及APE患者的預后評估。

1.4超聲心動圖 超聲心動圖可通過直接征象和間接征象協助診斷APE。超聲心動圖的直接征象是在右心房、右心室及肺動脈中發現血栓聲像；間接征象為新發肺動脈高壓及右心后負荷升高。在肺動脈中發現血栓時能直接確診APE。超聲心動圖診斷APE的靈敏度低，易造成漏診、誤診，在疑診APE時多作為常規檢查使用[15]。近年來研究提示，超聲心電圖能評估APE患者的預后，為提高超聲在APE中的診斷價值，有學者提出了多器官聯合超聲檢查的方法[16- 17]，但有待未來進一步的臨床檢驗。綜合而言，超聲心動圖的診斷價值有限，不作為APE的首選檢查手段。

1.5CT CT肺動脈造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)具有安全、靈敏、特異性高的特點[18]，能有效明確或排除APE的診斷[19- 20]。其中，CTPA包括雙源CTPA與單源 CTPA，高強度的雙源CTPA能顯著減少偽影，診斷APE的價值優于單源CTPA[21]。CTPA通過多平面重組、容積重建及橫斷面圖像能多層次顯示肺動脈血栓的形態、大小及范圍，從而對APE患者病情的嚴重程度進行評估，進而指導APE患者治療方案的選擇，并在一定程度上預測預后情況[22]。并不是所有疑診APE患者都能即刻行CTPA，當疑診APE患者一般情況差、生命體征極不平穩，或出現腎功能受損、碘造影劑過敏及妊娠等情況時暫時不能行CTPA。當出現上述情況時，可先完善超聲心動圖及下肢血管彩色多普勒超聲[9]，等待臨床情況穩定后再選擇適宜的檢查方法明確APE的診斷。CTPA作為診斷APE的一線檢查，在APE的診斷中常出現使用過度或不足的問題[23]。在完善CTPA前，使用可靠的診斷方法進行初篩能有效減少此類問題的出現。總之，CTPA是確診APE的首選檢查手段[9]。

1.6肺通氣/灌注(pulmonary ventilation/perfusion,V/Q)顯像與V/Q單光子發射計算機斷層顯像(single photon emission computed tomography,SPECT) APE時，栓塞血管所對應的肺組織的通氣功能不受影響，但血管內血液灌注減少，導致V/Q增大。V/Q顯像和V/Q SPECT是診斷APE的重要方法，其中V/Q SPECT較V/Q顯像的靈敏度高[24]。與CTPA比較，V/Q SPECT在APE的診斷價值上可能更大[25]，在腎功能不全或碘造影劑過敏時也能使用。對于女性而言，V/Q SPECT優于CTPA[26]。然而當疑診APE患者患有某些疾病如肺癌、血管炎、肺炎、心力衰竭等時，V/Q SPECT易出現假陽性，需完善胸部X線片、超聲心動圖等進行鑒別診斷。此外，V/Q SPECT圖像采集為連續的過程，檢查時長達20 min，一般情況差的患者可能無法完成此項檢查。

1.7肺動脈血管造影(digital substraction angio- graphy，DSA) DSA作為診斷APE的“金標準”，其靈敏度及特異度均在95%以上，其能準確提示病變的部位及范圍。DSA的間接征象為肺動脈內肺動脈造影劑流動緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲或消失；直接征象為肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷。以上兩種征象與臨床表現結合可直接診斷APE。DSA屬于有創性檢查，可導致致命性或嚴重并發癥，且需要使用造影劑，因此臨床基本上不使用其作為APE的診斷手段，多在介入手術時應用。

1.8臨床評分 近年來為減少不必要的有創檢查及醫療資源浪費，臨床工作者提出了許多標準化、客觀的評估模型。其中，Wells量表及改良Geneva量表是運用最為廣泛的臨床評分系統，兩者均與APE患者的臨床癥狀、體征及相關病史密切相關。兩者的評分細則相比，Wells量表強化了首診醫師診斷APE時主觀因素的影響，而改良Geneva量表更為客觀，并強調了年齡和心率對提示APE診斷的重要性。兩者的可操作性好，均便于在臨床開展。目前對于這兩個量表孰優孰劣尚未達成共識[27- 28]。選取適宜的量表進行評分，對APE的診斷可能具有重要意義，而何時選用何種量表還有待進一步研究總結。為進一步簡化評分，研究者在經典評分量表的基礎上得出簡化版Wells量表與改良Geneva 量表[9]，應用簡化版臨床評分能快速區分出疑診APE患者，與年齡校正后D- 二聚體臨界值聯合能有效篩查APE患者，其中臨床評分高度可能者對APE具有重要提示意義。目前臨床評分在APE的診斷中多與年齡校正后D- 二聚體臨界值聯合應用。

2 APE的治療

2.1對癥支持治療 對于診斷明確或高度懷疑APE的患者，首先囑患者臥床，保持大便通暢，減少血栓脫落，以免造成更為嚴重的栓塞。其次，監測患者的生命體征及D- 二聚體水平，維持生命體征平穩，可通過D- 二聚體變化情況判斷溶栓效果。最后根據患者的主要臨床表現，予以相應的對癥支持處理。患者出現不明原因的呼吸困難及氣促時，監測患者血氧飽和度，必要時予以吸氧；患者出現心悸、胸痛時，排除循環缺血狀態后予以止痛對癥治療；當患者出現暈厥，予以改善循環、營養神經等處理；患者煩躁不安、驚恐甚至有瀕死感時，予以鎮靜處理；患者咯血時，觀察患者的咯血量，必要時予以止血處理；患者咳嗽時，予以鎮咳處理；患者發熱時予以降溫處理；患者休克時，可給予多巴胺及去甲腎上腺素等。

2.2抗凝治療 抗凝是APE的基礎治療，APE初始抗凝可降低APE患者的病死率及復發率，好的抗凝方案能有效改善患者預后[9]。臨床高度懷疑APE的患者在等待CTPA結果時首選胃腸外抗凝藥物，就不良反應而言，低分子肝素的不良反應較磺達肝癸鈉多[29]，而低分子肝素優于普通肝素[30]。患者有溶栓傾向時，首選普通肝素以便及時轉換[9]，再根據患者的具體情況轉換為口服抗凝。口服抗凝藥物主要包括華法林(最常用)和非維生素K依賴的抗凝藥兩大類。應用華法林時,與低分子肝素聯合使用可明顯減少不良反應發生并提高療效，重疊應用至國際標準化比值達到目的范圍(2～3)并持續2 d以上時停用低分子肝素[31]。非維生素K依賴的抗凝藥中，利伐沙班與阿哌沙班可單獨、直接用于抗凝治療；而達比加群與依度沙班需在胃腸外抗凝治療至少5 d的基礎上使用[9]。就療程而言，對于已知的一過性或可逆轉病因引起的APE需抗凝3個月；而不明原因的APE患者則需要進行至少3個月的抗凝治療，之后經權衡利弊后決定是否繼續抗凝治療，特別是再發的不明病因的患者需要終生服藥抗凝[8]。

2.3溶栓治療 溶栓治療對于改善嚴重APE患者的預后具有重要意義。雖然APE患者并不具備嚴格的溶栓時間窗，但APE發病48 h內進行溶栓治療的療效最好，對于有癥狀的APE患者6～14 d內進行治療只能起到一定的作用。目前我國應用較多的溶栓藥物主要有重組型組織纖溶酶原激活劑和尿激酶，其中前者在APE治療中的療效及安全性優于后者[32]。此外，并不是所有的APE患者均需要溶栓治療。溶栓并發出血的風險高，溶栓強度越大意味著出血風險越高。權衡利弊后，中高危(右心功能不全和生物標志物兩者同時陽性)及高危患者需行溶栓治療[8]；對于出現心源性休克或持續性低血壓的APE患者(急性高風險APE )，需行全身溶栓或導管導向溶栓進行再灌注治療(超聲引導下的導管導向溶栓較標準導管導向溶栓更有效)；對于血流動力學穩定的APE患者，溶栓方式可選擇更為安全有效的導管導向、超聲輔助、低劑量局部溶栓[33- 34]。根據患者病情判斷是否需要溶栓，并正確選取合適的溶栓方案，這對每個臨床醫師都是考驗。

2.4介入手術治療 溶栓失敗或存在溶栓禁忌證的中高危及高危APE患者可行介入治療或手術治療。導管介入治療和外科肺動脈血栓切除術是公認的治療APE的替代方法，其有利于恢復APE危重患者的右心功能并改善患者預后。現今導管介入治療的主要內容包括機械碎栓術、經導管血栓抽吸術、局部溶栓術、肺動脈導管球囊血管成形+支架置入術等，多種介入技術聯合使用可能提高APE患者的臨床療效[35]。外科肺動脈血栓切除術的風險極高，僅在內科積極治療失敗或導管介入治療無效時使用。根據APE患者的病情嚴重程度，選擇合適的治療手段，對改善APE患者的預后至關重要。

3 小 結

快速明確APE診斷后依據個體差異選取合適的診療方案對降低病死率及提高患者生存質量具有重大意義。對于疑診APE患者，首選年齡校正后的D- 二聚體聯合臨床評分進行初篩，診治過程中可完善動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖等輔助檢查協助診斷及評估預后。高度懷疑APE的患者，首選CTPA確診。等待檢查結果過程中可予以一般對癥支持和抗凝治療，再根據患者臨床情況及CTPA結果選擇是否行進一步的溶栓或介入手術治療。協助診斷APE的檢查方法各有優缺點，治療方案因人而異，臨床醫師應根據患者的具體情況及檢查結果選擇最恰當的輔助檢查與最適合的方案進行治療。