高純度人絕經期促性腺激素的應用對IVF/ICSI促排卵中鮮胚移植率的影響

包莉莉，楊波，王冬雪，程立立

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八零醫院生殖醫學中心，石家莊 050000)

在IVF/ICSI促排卵方案中，GnRH-a長方案因為能夠有效抑制早發LH峰，避免因自發排卵導致的周期取消，多年來一直是促排卵的主流方案。也因為長方案對垂體降調節導致的內源性LH抑制，同時在促排卵過程中大量FSH的添加，使得FSH與LH的比值與自然周期中二者比值極為不同，而這一變化對卵母細胞質量產生怎樣的影響尚未可知。隨著人們認知的不斷深入，很多學者認為LH的添加能夠使得長方案中激素的變化更趨近自然從而改善卵子質量及妊娠結局[1]。臨床上應用最多的尿源性人絕經期促性腺激素(HMG)，存在以下缺點：LH活性水平不穩定，含有無效成分，不同藥品批次間存在差異，及過敏反應等。而r-LH因為價格昂貴，半衰期短，在國內一直沒能成為取代HMG的主流用藥。高純度HMG(HP-HMG)含有75 U 的FSH，以及9.9 U HCG和0.4 U LH共同驅動達到75 U的LH活性。1 U HCG 相當于6～7 U LH活性，且HCG的半衰期為31 h，長于LH的13 h[2]，并以其純度高、穩定性好、副反應小的優勢已逐漸替代尿源性HMG在臨床中的應用。雖然LH的添加在長方案促排卵過程中已經達到專家的共識，但何時添加LH可以最大程度發揮LH在卵母細胞發育過程中的作用、改善卵母細胞以提高臨床妊娠率，成為近年來臨床醫生所關心的熱點。本實驗就長方案促排卵過程中HP-HMG不同的添加時機對鮮胚移植周期中各項指標的影響做了對比分析。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析于2016年1月至2017年12月在我院生殖中心應用黃體期GnRH-a長方案促排卵方案進行IVF/ICSI -ET治療的卵巢儲備功能正常的424例不孕患者病例資料。不孕病因包括盆腔輸卵管因素、排卵障礙、男方因素、不明原因等。納入標準：(1)年齡20～36歲；(2)雙側卵巢基礎竇卵泡總數8～20個；(3)基礎FSH<10 U/L；(4)基礎E2<183.5 pmol/L；(5)月經周期介于25至35 d之間。排除標準：(1)嚴重原發性疾病及生殖器異常；(2)自身免疫系統疾病；(3)子宮平滑肌瘤、子宮內膜異位癥等疾病；(4)內分泌代謝性疾病；(5)PCOS；(6)既往IVF/ICSI治療史。

二、研究方法

1.分組：424例患者根據HP-HMG不同的添加時機分為兩組：全程添加HP-HMG為A組(n=141)；中卵泡期添加HP-HMG為B組(n=283)。

2.黃體期GnRH-a長方案促排卵方案：從前次月經周期排卵后的第7天開始每日給予達菲林(注射用醋酸曲普瑞林，益普生，法國)0.1 mg，皮下注射18 d左右，監測各項激素包括雌二醇(E2)、孕酮(P)、LH的變化，同時陰道超聲監測竇卵泡直徑、子宮內膜厚度，達到降調節標準(E2<183.5 pmol/L，LH<1.0 U/L，子宮內膜厚度<5 mm)后啟動促性腺激素(Gn)，達菲林劑量改為每日0.05 mg至HCG日。

促排卵用藥A組給予rFSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士)75～150 U+HP-HMG(輝凌，德國)75 U促排卵啟動，B組給予rFSH 150～225 U促排卵啟動。當陰道超聲顯示雙側卵巢出現卵泡直徑大于12 mm的卵泡時添加HP-HMG 75 U。當陰道超聲顯示雙側卵巢直徑18 mm以上的卵泡數占直徑14 mm以上的卵泡數的60%以上、直徑14 mm以上卵泡的E2平均值為734～1101 pmol/L時，當日晚給予注射用重組人HCG(艾澤，雪蘭諾，德國)250 μg皮下注射，35～36 h后取卵。

3.胚胎移植及黃體支持：目前我中心鮮胚移植均為D3卵裂胚，即取卵后72 h對于符合新鮮周期移植標準的患者進行卵裂胚移植，剩余胚胎繼續培養形成囊胚后采用玻璃化冷凍的方法進行保存。鮮胚移植標準：取卵數<20枚，P<4.75 nmol/L，取卵后3 d超聲顯示雙側卵巢直徑不超過8 cm，內膜厚度>8 mm，且患者無不適癥狀。自取卵日即每天肌注黃體酮注射液20 mg、口服地屈孕酮20 mg 2次/日支持黃體功能，

4.妊娠判斷：移植后14 d檢測血清β-HCG水平，如HCG>10 U/L繼續黃體支持，待移植后28 d進行陰道超聲檢查，觀察孕囊個數，著床部位、胚芽、原始心管搏動，見孕囊者確定為臨床妊娠。

5.觀察指標及判定標準：Gn天數、Gn量；HCG日LH、 E2及P水平；HCG日子宮內膜厚度；平均獲卵數；MⅡ卵數，MⅡ卵率(MⅡ卵數/總獲卵數×100%)；正常受精率(雙原核受精卵數/MⅡ卵數×100%)；優質胚胎率(優質胚胎數/雙原核受精卵數×100%)；鮮胚移植率(移植周期數/取卵周期數×100%)；臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/移植周期數×100%)；流產率(流產周期數/臨床妊娠周期數×100%)；種植率(著床胚胎數/移植胚胎數×100%)；高反應發生率(>15個獲卵的周期數/取卵周期數×100%)；孕酮升高率(HCG日孕酮≥4.75 nmol/L的周期數/取卵周期數×100%)；OHSS發生率(發生中重度OHSS例數/取卵周期數×100%)。

三、統計學處理

結果

一、兩組患者一般情況比較

兩組患者平均年齡、不孕年限、體重指數(BMI)、基礎竇卵泡數(AFC)、基礎激素水平及不孕因素所占比例均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者的促排卵臨床數據

兩組患者的Gn用量及Gn天數、注射HCG日E2水平及子宮內膜厚度差異均無統計學意義(P>0.05)；HCG日P水平A組顯著低于B組(P<0.05)(表2)。

三、兩組患者IVF實驗室數據及妊娠結局比較

A組的獲卵數、流產率、高反應發生率略差于B組，而正常受精率、優質胚胎率、臨床妊娠率、種植率均優于B組，但均無統計學差異(P>0.05)；A組鮮胚移植率顯著高于B組(P<0.05)；A組中無人發生孕酮水平升高及中重度OHSS，而B組中分別有38人和9人發生孕酮水平升高和中重度OHSS，差異有統計學意義(P<0.05) ；兩組患者的流產率無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者基本情況比較[(-±s)，n(%)]

表2 兩組患者的促排卵臨床數據(-±s)

注：與A組比較，*P<0.05

表3 兩組患者IVF實驗室數據及妊娠結局 [(-±s)，n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

討論

在自然周期中早卵泡期雖然卵泡顆粒細胞表面沒有LH受體，但卵泡膜細胞表面已經存在著LH受體，也就是說在卵泡直徑<10 mm的時候，LH在卵泡內的含量雖低，卻有著不可或缺的作用，將毛細血管中的膽固醇轉化為雄激素，為顆粒細胞在FSH作用下合成雌激素提供底物，促進顆粒細胞的增殖[3]。而經典的GnRH-a長方案在對垂體進行降調節，在避免產生早發LH峰的同時，也使得整個促排卵過程中LH水平過低，使得在促排卵過程的后期LH的不足導致代謝合成途徑從Δ5途徑向Δ4途徑轉變，導致孕酮合成的增加，使得子宮內膜提前轉化，胚胎著床的窗口期過早關閉，臨床妊娠率明顯下降[4]。因此，在長方案促排卵過程中及時補充LH，以期能夠促進卵泡的成熟和降低孕酮水平，這已經成為生殖醫生的共識[5-6]，但由于促排卵方案多元化，添加時機的選擇仍然存在爭議，馬亞蘭等[7]認為在拮抗劑方案中對于卵巢儲備功能正常的患者，在中晚卵泡期添加HP-HMG的患者比全程添加的患者成熟卵率、優胚率及臨床妊娠率更高。而本實驗中兩組長方案均添加HP-HMG，根據添加時機不同進行分組，詳細比較了兩組之間促排卵的各項指標，全程添加HP-HMG組可以有效降低孕酮升高導致的鮮胚周期的取消率，且大大降低OHSS發生率。

本實驗中兩組黃體期GnRH-a長方案促排卵方案均添加HP-HMG，僅僅因為時機不同使得孕酮水平產生差異，與王鳳等[8]在改良超長方案中得到的結論相同。分析原因可能全程添加組HP-HMG通過含有9.9 U的HCG發揮LH的生物學活性，在卵泡發育的早期就能結合膜細胞LH受體，將孕酮順利轉化為雄激素，進而生成雌激素，避免了因為孕酮過早升高所導致的子宮內膜提前轉化，種植窗提前關閉；同時可能由于HCG的半衰期長，在連續使用6 d時HCG的血藥濃度可達到最大濃度且保持穩定，而Gn 6 d時卵泡正處于中卵泡期，LH的需求逐漸增高，此時發揮LH的最大生物學效應，能夠有效地避免因為LH不足導致的孕酮升高。而半程添加組在中卵泡期才開始添加HP-HMG，因為使用時間短，使得HCG的疊加作用未得到充分利用，因此仍會有孕酮合成的增多。本研究發現，全程添加組不僅孕酮水平明顯低于半程添加組(1.97 nmol/L vs.3.33 nmol/L)，而且因孕酮升高取消移植率也明顯低于半程添加組(0 vs.13.42%)，與Andersen等[9]進行的全球多中心隨機對照研究結論一致。

全程添加組的獲卵數略低于半程添加組，可能是由于早卵泡期卵泡在全程添加組HP-HMG中FSH和LH協同作用下共同發育，減少了優勢卵泡的募集[10]。并且隨著使用時間的延長，HCG作用的累加，在中卵泡期LH水平達到一個相對穩定的濃度，使得優勢卵泡進一步發育成熟，同時抑制中小卵泡生長，使其閉鎖，使得獲卵數降低，從而有效地減少OHSS發生率[11]。本研究中全程添加組的高反應率略低于半程添加組，考慮因為樣本量少的原因，但OHSS發生率明顯低于半程添加組(0 vs.3.18%)。

基于較低的孕酮水平以及較少的獲卵數這兩個明顯的優勢，使得全程添加組的鮮胚移植率明顯高于半程添加組(70.92% vs.51.24%，P<0.05)，且臨床妊娠率略高于半程添加組(74.00% vs.63.44%)，雖然差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果與其他學者認為通過HP-HMG的持續添加，血清中HCG水平與優胚率及活產率成正相關[12]結論一致。

HP-HMG的全程使用使得全程添加組中LH水平在Gn 6 d時達到一個相對穩定的濃度[13]，使得FSH/LH的比值更接近于自然周期，而全程添加組的優胚率較半程添加組有增高的趨勢，雖然無統計學意義，可能因為樣本量少的原因。子宮內膜同樣存在LH受體[14]，可能通過作用于胰島素樣生長因子結合蛋白1(IGFBP-1)和血管內皮生長因子(VEGF)刺激子宮內膜血管生成和內膜生長，從而改善子宮內膜血運及容受性[4]。

目前關于凍融胚胎移植的利弊認識尚未統一。除PCOS患者凍融胚胎移植能夠明顯提高活產率[15]外，凍融胚胎移植相對于鮮胚移植不僅在胚胎處理上多了冷凍/復蘇步驟，胚胎接觸了更多的化學試劑，增大了變異及損傷的可能性；另一方面，也增加了患者的花費以及等待的時間。在我國目前試管嬰兒完全自費的情況下，如果在安全且臨床妊娠率得到保證的情況下，鮮胚移植無疑有著更大的優勢。而本實驗中的全程添加組由于HP-HMG的全程使用，不僅有效地降低了OHSS發生率，而且有效地避免因孕酮升高導致的新鮮周期取消，且臨床妊娠率也有升高趨勢，值得進一步擴大樣本量在臨床推廣。