硫酸羥氯喹聯合抗凝藥物治療抗磷脂綜合征的臨床研究

連若純，余姝毅，王曉暉，陳現，許健，李玉葉，劉冬思，曾勇

(深圳中山泌尿外科醫院生殖醫學中心，深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室，深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

抗磷脂綜合征(antiphospholipid antibody syndrome，APS)是一組與抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，APA)有關的自身免疫性疾病，主要臨床表現為動脈、靜脈血栓形成和病理妊娠(如妊娠早期流產、中晚期死胎等)以及血小板減少等[1]。主要的抗磷脂抗體包括抗β2糖蛋白1抗體(抗β2-GP1抗體)、抗心磷脂抗體(anticaridiolipin antibody，aCL)、狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA)。目前針對APS的治療主要是運用常規抗凝藥物如低劑量阿司匹林、普通肝素及低分子肝素等，然而仍有20%～30%的APS患者治療失敗[2]。如何改善這些患者的妊娠結局，成為目前亟需解決難題之一。

硫酸羥氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)是4-氨基喹啉類抗瘧藥，20世紀50年代隨著抗瘧藥在系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)和類風濕性關節炎治療中的應用，HCQ用于風濕性疾病治療的療效得到肯定，并且應用越來越廣泛。進一步研究揭示HCQ具有免疫調節、調節代謝、抗腫瘤等作用，同時具有抗血栓形成的重要作用[3]。第13屆APS國際研討會中提出APS患者合并血栓病史或SLE，建議給予HCQ輔助治療[4]。那么經過常規抗凝治療后再次妊娠失敗的APS患者，聯合HCQ治療效果如何呢？目前鮮有關于HCQ聯合抗凝藥物治療難治性APS患者的報道，因此本研究擬探討HCQ聯合抗凝治療對APS患者妊娠結局的影響及相關機制。

資料與方法

一、研究對象

收集在2011年1月至2016年12月于深圳中山泌尿外科醫院生殖免疫診療中心就診查尿HCG陽性且診斷符合悉尼標準[1]的APS患者109例。納入標準：(1)年齡≤38歲；(2)符合以下任意一項臨床標準：≥1次孕10周及以上不能解釋的形態學正常的死胎；≥1次孕34周以內形態正常的早產兒；3次以上孕10周以內不能解釋的自發性流產；(3)符合以下任意一項實驗室標準：抗β2-GP1抗體IgM和/或IgG連續2次間隔12周以上檢測陽性；aCL-IgM和/或IgG連續2次間隔12周以上檢測陽性；LA連續2次間隔12周以上檢測陽性；(4)常規抗凝治療：低劑量阿司匹林聯合低分子肝素治療后再次出現自然流產患者；(5)無炎癥系統性損傷，如出現全身臟器損傷的SLE、自身免疫性肝病、腎間質性病變等。排除標準：(1)治療后因宮頸機能不全、胎兒畸形或染色體異常等導致的流產；(2)過敏體質；(3)眼底病變；(4)伴有心、腦、腎等重要器官病變。

根據不同治療方案，分為HCQ組(48例)和對照組(61例)。HCQ組予HCQ聯合抗凝藥物治療，對照組只接受抗凝藥物治療。

二、研究方法

1.APA檢測方法：運用酶聯免疫吸附法(ELISA法)，采用德國歐蒙試劑盒定量檢測血清中aCL-IgG、aCL-IgM、抗β2-GP1抗體IgG、抗β2-GP1抗體IgM、抗Annexin V抗體的表達。陽性判斷標準：aCL-IgG>20 GPL，aCL-IgM>20 MPL，抗β2-GP1抗體IgG>20 U/ml，抗β2-GP1抗體IgM>20 U/ml，Annexin V>25 U/ml。

2.APA檢測時機：(1)孕前2次檢測間隔6周；(2)驗孕日。

3.治療方法：對照組孕前1個月開始給予阿司匹林腸溶片50 mg，每日1次，排卵后或胚胎移植前一周低分子肝素鈉或低分子肝素鈣4 000～6 000 IU，每日2次。HCQ組在對照組治療方案基礎上，孕前1個月服用HCQ(賽能，賽諾菲，法國) 200 mg，每日2次。停藥時機：(1)連續復查2次以上APA均陰性，可逐漸停抗凝藥物及HCQ；(2)出現副反應時停藥。

4.凍融胚胎移植內膜準備方案：激素替代周期，月經第3天開始服用戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)4 mg/d，每5天遞增2 mg至第18天，第19天添加黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg/d，第22天移植卵裂期胚胎或第24天移植囊胚。

三、觀察指標

兩組孕前第2次檢測與驗孕日aCL-IgM/IgG、抗β2-GP1抗體IgM/IgG及抗Annexin V抗體滴度水平；早期流產率、妊娠滿3個月繼續妊娠率、胚胎種植率、活嬰出生率；不良反應發生情況。

早期流產率=妊娠<12周自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；妊娠滿3個月繼續妊娠率=妊娠≥12周周期數/臨床妊娠周期數×100%；胚胎種植率=超聲下可見孕囊數/移植胚胎數×100%；活嬰出生率=活嬰出生數/移植周期數×100%。

四、統計學方法

結果

一、HCQ組與對照組患者基本情況

兩組患者平均年齡、基礎FSH水平、既往流產次數、移植胚胎數、移植優質胚胎數及囊胚占比均無顯著差異(P>0.05)。HCQ組33例，對照組37例進行凍融胚胎移植后妊娠，其余患者自然妊娠(表1)。

表1 HCQ組與對照組患者基本情況及相關指標的比較[(-±s)，%]

二、HCQ聯合抗凝藥物治療前后APA滴度變化情況

分別記錄孕前第二次檢測與驗孕日復查APA滴度的情況，HCQ患者兩次檢測期間均使用HCQ治療。與治療前比較，HCQ組治療后抗β2-GP1抗體IgG、aCL-IgM、aCL-IgG滴度均有顯著降低(P<0.05)，抗Annexin V抗體及抗β2-GP1抗體IgM滴度雖然下降，但無統計學差異(P>0.05)(圖1)。

三、HCQ組與對照組治療后驗孕日APA抗體滴度水平比較情況

與對照組比較，驗孕日HCQ組抗β2-GP1抗體IgG、aCL-IgG及抗Annexin V抗體平均滴度較對照組低，而aCL-IgM及抗β2-GP1抗體IgM滴度較對照組高，但均無統計學差異(P>0.05)(圖2)。

四、HCQ聯合抗凝藥物治療后妊娠結局情況比較

對所有研究對象的妊娠結局進行隨訪，HCQ組48例、對照組59例獲得臨床妊娠，對照組2例生化妊娠。臨床妊娠中，HCQ組有2例雙胎妊娠，對照組有7例雙胎妊娠。HCQ組妊娠滿3個月繼續妊娠率高于對照組(85.4% vs.72.9%)，但無統計學差異(P>0.05)。HCQ組早期流產率顯著低于對照組(P<0.05)。HCQ組的活嬰出生率高于對照組，但無統計學差異(P>0.05)(表2)。

五、HCQ聯合抗凝藥物治療后副作用情況分析

HCQ組48例患者平均服用HCQ時間為(7.47±3.45)月，其中3例患者出現眼睛干澀不適癥狀，發生率為6.3%(3/48)。43例出生嬰兒隨訪1年，結果顯示均未發現任何先天性缺陷。

A：抗Annexin V抗體；B：aCL-IgG；C：aCL-IgM；D：抗β2-GP1抗體IgG；E：抗β2-GP1抗體IgM；前后比較，*P<0.05，**P<0.01

A：抗Annexin V抗體；B：aCL-IgG；C：aCL-IgM；D：抗β2-GP1抗體IgG；E：抗β2-GP1抗體IgM

表2 HCQ組與對照組患者治療后妊娠結局情況比較(%)

討論

APS是指APA陽性合并有動靜脈血栓形成和/或病理妊娠的一組臨床征象的總稱，其中血栓形成是APS的主要病理基礎，也是造成病理妊娠的重要因素，其致病性抗體為APA。婦產科APS主要發病機制可能為：(1)APA可誘導胎盤血栓形成、破壞膜聯蛋白A5在胎盤局部形成的保護膜；(2)APA可與蛻膜細胞結合而誘導胎盤局部產生炎癥；(3)APA可與滋養細胞結合抑制滋養層細胞增殖和分化，從而誘導滋養細胞凋亡[5-7]。針對APS導致的不良妊娠結局，臨床上主要通過運用抗凝藥物如低分子肝素、小劑量阿司匹林進行預防和治療，數據提示約70%患者保胎成功，然而仍有部分APS患者再次出現妊娠失敗[8-9]。

研究表明，HCQ可有效改善SLE和類風濕性關節炎等風濕免疫疾病病情，安全有效且耐受性良好，可用于妊娠婦女，與其他抗風濕藥物聯合應用可進一步提高療效[10-11]。在國內外臨床研究中HCQ也逐步被運用在APS治療中并取得較好療效，為這部分難治性APS患者帶來了福音。報道顯示HCQ在APS治療中的主要作用機制是：抑制β2-GP1與磷脂層結合而抑制其復合物形成，抑制GPⅡb/Ⅲa通路阻斷血小板聚集和黏附，破壞磷脂層表面Annexin V保護膜等，從而抑制血栓形成[12-14]。本研究發現HCQ聯合抗凝治療后aCL抗體IgM/IgG及抗β2-GP1抗體IgG滴度均較治療前顯著降低(P<0.05)，而抗Annexin V抗體及抗β2-GP1抗體IgM滴度無顯著變化，提示HCQ可通過降低aCL-IgG、抗β2-GP1抗體IgG滴度來有效緩解APS。同時數據進一步顯示，與單純服用常規抗凝藥物相比，HCQ聯合常規抗凝藥物治療后，aCL抗體IgG、抗β2-GP1抗體IgG滴度及抗Annexin V抗體滴度均呈降低趨勢。研究結果提示HCQ聯合抗凝治療比常規抗凝藥物治療可以更有效降低APA的滴度。

2015年歐洲一項多中心回顧性研究結果顯示HCQ聯合低分子肝素、小劑量阿司匹林等抗凝治療后，可顯著降低早期流產率，提高活嬰出生率(P均<0.05)[15]。Sciascia等[16]的一項回顧性研究同樣發現，HCQ輔助治療組較單純低分子肝素聯合阿司匹林抗凝治療組的活嬰出生率顯著提高，并能顯著降低病理妊娠的發生(P均<0.05)。我們的研究數據表明與單純使用阿司匹林和低分子肝素相比，HCQ聯合阿司匹林和低分子肝素的患者臨床妊娠率及3個月繼續妊娠率有升高趨勢，而早期流產率顯著降低，與國外研究結果一致。提示HCQ聯合抗凝藥物治療對降低難治性APS患者早期流產率有一定的療效。Rand等[14]研究顯示，HCQ可顯著降低抗β2-GP1抗體IgG、aCL抗體IgG，抑制APA與β2-GP1復合物形成，從而發揮抗血栓形成作用。另外，HCQ還可能抑制GPⅡb/Ⅲa通路阻斷血小板聚集和黏附，從而改善局部血液循環，降低早期流產風險。本研究結果顯示，HCQ治療后aCL抗體IgG、抗β2-GP1抗體IgG滴度及抗Annexin V抗體滴度亦有降低趨勢，但無顯著差異(P>0.05)。因此，HCQ是否通過降低APA滴度改善難治性APS患者妊娠結局，仍須擴大樣本量進一步研究。

另外，HCQ在妊娠期使用的安全性亦是臨床醫生甚為關注的問題。HCQ主要的不良反應是眼底視網膜損害，此損害一般是不可逆的。但該不良反應出現與用藥劑量及用藥時間有關，且發生概率較低。故用藥前需先排除眼底疾病，一旦發現眼睛不適，立即停藥。HCQ在FDA評級屬C類藥物，可少量通過胎盤和乳汁，但歐洲風濕病防治聯合會指出HCQ在妊娠期間及哺乳期均可安全使用，不影響胎兒及新生兒發育[17-18]。國內外多項研究表明，妊娠期間使用HCQ，胎兒出生后并未增加先天性畸形、視網膜病變等，妊娠期使用安全[11，18-19]。本研究中使用HCQ患者中有3例出現眼睛干澀不適癥狀，停藥后癥狀緩解。43名活嬰出生時均未發現先天性缺陷，隨訪1年亦未發現任何后遺癥。

綜上所述，HCQ聯合常規抗凝治療可改善難治性APS患者的妊娠結局，有效降低早期流產率，且HCQ毒副作用較小，耐受性較好，目前沒有證據提示HCQ對胎兒存在不良影響。故對于常規抗凝治療效果不佳的患者，可聯合使用HCQ。其主要機制可能是通過降APA的滴度，抑制β2-GP1與磷脂雙分子層結合從而使其不能發揮作用，或抑制GPⅡb/Ⅲa通路阻斷血小板聚集和黏附，從而改善胎盤局部血液循環。但其對難治性APS妊娠結局的療效評估、作用機制及安全性問題仍須進一步研究。