GnRH-a降調(diào)節(jié)-HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在PCOS首次FET移植失敗人群中的應(yīng)用

孫曉曉，李歡，李東晗，陳圓輝，王雪，張翠蓮

(河南省人民醫(yī)院，河南省生殖醫(yī)院，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種以月經(jīng)稀發(fā)、高雄激素血癥、胰島素抵抗、不孕為主要特征的育齡期女性最常見的內(nèi)分泌疾病。據(jù)文獻(xiàn)報道，PCOS患者在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療中卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的總發(fā)生率高達(dá)20%～30%[1]。隨著玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展，凍融胚胎移植(FET)作為IVF-ET的重要衍生技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，其有效降低了OHSS的發(fā)生風(fēng)險[2]。而FET周期中的胚胎發(fā)育潛能、子宮內(nèi)膜容受性及子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性是影響FET臨床妊娠結(jié)局的主要因素，因此選擇合理的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案至關(guān)重要。降調(diào)節(jié)方案最早應(yīng)用于臨床，但逐漸被非降調(diào)節(jié)方案取代，近期文獻(xiàn)提示應(yīng)用長效GnRH-a降調(diào)節(jié)后人工周期內(nèi)膜方案可能改善PCOS患者的FET結(jié)局[3]。結(jié)合降調(diào)節(jié)FET在本中心的應(yīng)用情況，本文通過回顧性分析2016年1月至2019年5月河南省人民醫(yī)院生殖中心行FET的PCOS患者的臨床資料，探究降調(diào)節(jié)FET在有1次移植失敗史的PCOS人群中的應(yīng)用。

資料與方法

一、研究對象

2016年1月至2019年5月于河南省人民醫(yī)院生殖中心行FET的PCOS患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照2003年歐洲人類生殖和胚胎年會與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESHRE/ASRM)修訂的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷為PCOS的患者；因卵巢過度刺激或其他原因行全胚冷凍的患者；首次FET失敗行第二周期FET的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者雙方任何一方有染色體異常；子宮畸形；有子宮內(nèi)膜結(jié)核病史；宮腔粘連；子宮腺肌癥或者子宮肌瘤壓迫宮腔者；有輸卵管積水或?qū)m腔積液；子宮內(nèi)膜息肉；植入前胚胎遺傳學(xué)診斷(PGD)/植入前胚胎遺傳學(xué)篩查(PGS)周期；轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜<7 mm的患者。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的553個FET周期。根據(jù)在子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備過程中是否應(yīng)用長效GnRH-a降調(diào)節(jié)，將553個周期分成2組：降調(diào)節(jié)-激素替代治療(HRT)組(A組，221個周期)，HRT組(B組，332個周期)；再根據(jù)胚胎情況分為不同亞組：降調(diào)節(jié)-HRT卵裂期組(A1組，101個周期)，HRT卵裂期組(B1組，122個周期 )，降調(diào)節(jié)-HRT囊胚組(A2組，120個周期)，HRT囊胚組(B2組，210個周期)。

二、診療回顧

1.胚胎來源：卵巢刺激方案主要包括早卵泡期長效長方案、黃體中期短效長方案及拮抗劑方案，IVF-ET均按本中心常規(guī)進(jìn)行。取卵后第3天(卵裂期胚胎)或者第5～6天(囊胚)根據(jù)患者情況評估，將可利用胚胎進(jìn)行移植，達(dá)到冷凍標(biāo)準(zhǔn)的胚胎進(jìn)行凍存，擇期行FET。

2.內(nèi)膜準(zhǔn)備：本中心對于因各種原因行全胚冷凍首次FET的PCOS患者，常規(guī)行單純?nèi)斯ぶ芷趦?nèi)膜準(zhǔn)備方案，對有1次移植失敗史的患者再次FET時部分患者行降調(diào)節(jié)后人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜方案。

降調(diào)節(jié)FET：于月經(jīng)周期第2～4天皮下注射GnRH-a(達(dá)菲林，博福-益普生，法國)，注射后第14天，當(dāng)達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)時給予補佳樂(拜耳，德國)3～4 mg/次，2次/d，口服，一周后行陰道B超檢查監(jiān)測卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜厚度與聲像情況，根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度情況決定是否添加17β-雌二醇片(芬嗎通紅片，雅培制藥，美國)。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時給予地屈孕酮片(達(dá)芙通，蘇威制藥，荷蘭，10 mg/片)10 mg口服，3次/d，聯(lián)合8%黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，德國，90 mg/支)90 mg陰道給藥，1次/d，或黃體酮軟膠囊(安琪坦，法杏大藥廠，法國，100 mg/粒)200 mg陰道給藥，2次/d，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。轉(zhuǎn)化后第4天移植卵裂期胚胎，第6天移植囊胚期胚胎。

單純?nèi)斯ぶ芷冢涸陆?jīng)第2～4天給予補佳樂，期間藥物調(diào)整同降調(diào)節(jié)FET，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時給予地屈孕酮片口服，10 mg，每日2次，聯(lián)合8%黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg陰道給藥，1次/d，或黃體酮軟膠囊200 mg陰道給藥，2次/d，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。轉(zhuǎn)化后第4天移植卵裂期胚胎，第6天移植囊胚期胚胎。

3.黃體支持：轉(zhuǎn)化日開始直到移植14 d查血HCG≥30 U，建議繼續(xù)用藥，直到移植后35 d開始逐漸減藥。

4.胚胎復(fù)蘇及移植：所有胚胎均采用玻璃化冷凍與快速復(fù)溫法復(fù)蘇。優(yōu)質(zhì)胚胎：第3天(D3)卵裂期胚胎，卵裂球數(shù)目為7～9個，胞質(zhì)均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片<10%或囊胚評分在3BB及以上。不符合優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)的為非優(yōu)質(zhì)胚胎。

5.妊娠結(jié)局判斷：移植后14 d抽血測血清β-HCG，移植后第4～5周在陰道超聲下見妊娠囊、胎芽及胎心搏動者確定為臨床妊娠。

6.觀察指標(biāo)：比較A組與B組、C組與D組患者的一般情況及臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)，如：胚胎種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率。移植后28 d行B超檢查，有孕囊者為臨床妊娠；異位妊娠記為臨床妊娠。早期流產(chǎn)定義為孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

一、A組與B組一般資料、實驗室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較

共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的553個周期，總?cè)焉锫蕿?4.92%。A組與B組的平均年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、移植胚胎個數(shù)、內(nèi)膜厚度等比較均無顯著性差異(P>0.05)；B組的囊胚移植比例顯著高于A組，卵裂期胚胎移植比例顯著低于A組(P<0.05)(表1)。兩組的妊娠結(jié)局比較，種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及宮外孕率均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

二、A1組與B1組一般資料、實驗室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較

A1與B1組間比較，一般資料及實驗室各指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。兩組的妊娠結(jié)局比較，A1組的臨床妊娠率、胚胎種植率有高于B1組的趨勢，早期流產(chǎn)率有低于B1組的趨勢，但均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

三、A2組與B2組一般資料、實驗室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較

A2與B2組間比較，其一般資料及實驗室指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05)(表5)。兩組的臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率及宮外孕率相近，組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表6)。

四、Logistic回歸分析結(jié)果

以臨床妊娠為因變量，對平均移植胚胎數(shù)、平均移植優(yōu)胚數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、是否應(yīng)用降調(diào)節(jié)-HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案等因素進(jìn)行Logistic回歸分析提示：總數(shù)據(jù)：平均移植胚胎數(shù)、平均移植優(yōu)胚數(shù)、是否為囊胚移植是入組所有患者臨床妊娠的主要影響因素；卵裂期胚胎移植組：平均移植胚胎數(shù)、是否行GnRH-a降調(diào)節(jié)是臨床妊娠的主要影響因素；囊胚移植組：平均移植胚胎數(shù)、平均移植優(yōu)胚數(shù)是臨床妊娠的主要影響因素(表7)。

表1 A、B兩組患者一般資料及實驗室指標(biāo)比較[(-±s)，%]

注：與A組比較，*P<0.05

表2 A、B兩組患者妊娠結(jié)局比較(%)

表3 A1、B1組患者一般資料及實驗室指標(biāo)比較(-±s)

表4 A1、B1組患者妊娠結(jié)局比較(%)

表5 A2、B2組患者一般資料及實驗室指標(biāo)比較(-±s)

表6 A2、B2組患者妊娠結(jié)局比較(%)

表7 臨床妊娠結(jié)局相關(guān)影響因素Logistic回歸分析

討論

PCOS患者行IVF助孕時獲卵及可利用胚胎數(shù)較多，同時PCOS患者因OHSS高危傾向而行全胚冷凍擇期行FET的人群越來越多。Chen等[4]的一項多中心隨機(jī)對照試驗(RCT)研究表明，PCOS患者行FET較新鮮胚胎移植具有更高的活產(chǎn)率及更低的OHSS發(fā)生風(fēng)險。國外的一項Meta分析也提示在高反應(yīng)人群中，F(xiàn)ET的活產(chǎn)率要高于新鮮移植活產(chǎn)率[2]。因此本研究比較降調(diào)節(jié)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在首次FET移植失敗的PCOS患者中的應(yīng)用。

一項納入FET助孕失敗、尚有冷凍胚胎的PCOS患者研究的結(jié)果提示，對于有移植失敗史的PCOS患者，降調(diào)節(jié)-HRT方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜其FET周期臨床妊娠率及種植率均顯著高于HRT組FET周期妊娠結(jié)局[5]。但此研究未排除反復(fù)移植失敗對研究結(jié)局的影響，而本研究篩選行全胚冷凍的PCOS患者首次FET失敗再次行FET的患者，排除了這一影響因素。張京順等[3]認(rèn)為對曾有過移植失敗史的PCOS患者FET周期應(yīng)用降調(diào)節(jié)-HRT方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，可以改善FET周期臨床結(jié)局。但該研究未對卵裂期胚胎移植及囊胚移植進(jìn)行分組分析，本研究在進(jìn)行分組分析后發(fā)現(xiàn)降調(diào)節(jié)-HRT在首次FET失敗后的PCOS患者行卵裂期胚胎移植時可以改善臨床結(jié)局，但在囊胚組并未觀察到此現(xiàn)象。之前有回顧性隊列研究分析提示，對于有高雄激素血癥的PCOS患者行FET時，GnRH-a降調(diào)節(jié)-HRT周期準(zhǔn)備內(nèi)膜相比于直接替代周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜能增加持續(xù)妊娠率，臨床妊娠率無明顯差別[6]。國外學(xué)者Hill等[7]認(rèn)為，在囊胚移植中HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可以得到較好的妊娠率，而降調(diào)節(jié)可以使內(nèi)膜與胚胎更同步，可以得到更高的活產(chǎn)率。本研究結(jié)果提示對于首次FET失敗的患者再次行囊胚移植時，是否應(yīng)用降調(diào)節(jié)-HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對臨床結(jié)局無影響。

Logistic回歸分析顯示，是否應(yīng)用GnRH-a、平均移植胚胎數(shù)為卵裂期胚胎移植臨床結(jié)局的影響因素。提示排除混雜因素的影響后，降調(diào)節(jié)-HRT是首次FET移植失敗的PCOS患者行卵裂期胚胎移植時臨床結(jié)局的影響因素，可能因數(shù)據(jù)量偏小，獨立樣本t檢驗統(tǒng)計學(xué)無差異，后續(xù)研究需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析探討。既往也有研究表明移植2個胚胎改善妊娠結(jié)局[7]，本研究結(jié)果與之相似，認(rèn)為移植胚胎個數(shù)是臨床結(jié)局的影響因素，但臨床工作中控制移植胚胎個數(shù)，降低雙胎或多胎妊娠率，減少母嬰并發(fā)癥也是臨床中的重點工作之一。本研究結(jié)果顯示流產(chǎn)率及宮外孕率各組間比較無顯著性差異，這和之前一些文獻(xiàn)[3-8]研究結(jié)果一致。

關(guān)于其可能的影響機(jī)制探討，之前國內(nèi)一項RCT研究提示，超生理劑量的E2水平可能影響PCOS人群妊娠結(jié)局[9]。郭燕紅等[10]發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用大劑量雌激素會致小鼠子宮內(nèi)膜著床窗口期縮短。GnRH-a降調(diào)節(jié)后可能通過抑制內(nèi)源性雌激素水平，形成低雌內(nèi)環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性，改善胚胎和子宮內(nèi)膜同步性，從而改善臨床結(jié)局。PCOS患者的血清FSH/LH多呈倒置狀態(tài)，體內(nèi)過高LH水平會使子宮內(nèi)膜過早轉(zhuǎn)化，內(nèi)膜發(fā)育與胚胎著床不同步，導(dǎo)致胚胎種植率下降[11-12]。國內(nèi)一項回顧性研究提示，降調(diào)節(jié)方案可明顯降低移植前后的LH水平，增加種植率和臨床妊娠率[13]。但本研究未涉及降調(diào)節(jié)前后及各組間激素水平的比較，且尚未隨訪到活產(chǎn)率是本研究的不足之處，后期會進(jìn)一步完善實驗設(shè)計加以探討。國外有學(xué)者研究表明，新鮮周期HCG注射日孕酮升高、子宮內(nèi)膜過早轉(zhuǎn)化影響卵裂期胚胎妊娠結(jié)局，而對囊胚移植卻沒有影響[14]，在FET周期中GnRH-a降調(diào)節(jié)后可能通過降低移植前LH水平，抑制子宮內(nèi)膜過早轉(zhuǎn)化，從而改善卵裂期胚胎移植結(jié)局，對囊胚移植亦無影響。另有研究表明囊胚相對于卵裂期胚胎具有更好的發(fā)育潛能，著床過程更符合生理狀態(tài)，與子宮內(nèi)膜種植窗具有更好的同步性[15-16]，降調(diào)節(jié)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在卵裂期胚胎移植組可以通過提高卵裂期胚胎和子宮內(nèi)膜同步性，從而改善臨床結(jié)局，卻不影響囊胚移植的臨床結(jié)局。

綜上所述，GnRH-a降調(diào)節(jié)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在首次FET失敗的PCOS患者行卵裂期胚胎移植時可能改善臨床結(jié)局，但需要前瞻性或更大樣本量的研究去深入探究。