根管顯微鏡聯合超聲技術對C形根管的治療效果分析

朱春春 馮穎 楊京宇

臨床上，根管橫斷面呈“C”形的根管稱C形根管。在C形根管系統中，連接近中根管和遠中根管的為形態不規則的峽區，峽區內會存在一些數目不等的主副根管或根管側支等，縱橫交錯，所以根管的結構復雜，變異較大。因此，在治療上容易造成遺漏根管、根管預備無法徹底和根管充填時不能做到峽區部分的嚴密充填，對根管治療提出了巨大的挑戰。顯微鏡下“C”形根管形態顯示明顯，結合超聲器械［1］，根管的峽部及其間的一些交通支就能夠進行充分徹底的預備，而且根管充填時，選擇在顯微鏡下用垂直加壓法根管充填［2］，完全可以清楚地看到根充糊劑和軟化的牙膠進入根管的峽部，形成了良好的三維充填。對其在診斷和治療上都有著非常顯著的作用［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016-08～2018-03在河北省承德市口腔醫院口腔內科治療下頜第二磨牙的并確定為C型根管患者263例。其中左下第二磨牙118例，右下第二磨牙145例。納入標準：①身體健康，年齡在16～72歲；②所有患牙均為下頜第二磨牙；③患牙均需根管治療或根管再治療；④患者對患牙的治療過程等均理解，同意治療并簽訂知情同意書。排除標準：①患牙無保留價值；②患者不能配合治療的；③患者嚴重張口受限，無法實施治療操作。

1.2 主要儀器設備

一次性治療盤、超聲治療儀（Satelec，法國）；根管顯微鏡（Seiler，美國）；根管顯微鏡專用口鏡、手用K銼、GG型鉆、根管口探針DG-16（Dentsply，美國）；橡皮障、C型先鋒銼、EDTA凝膠及17%EDTA溶液（保安凱越化工有限公司）；2.5%次氯酸鈉沖洗液、標準牙膠尖、大椎度牙膠尖、吸潮紙尖、暫封材料、機用鎳鈦系統（Dentsply，瑞士）；根尖定位儀根管封閉劑（必蘭公司，法國）。

1.3 治療方法及注意

2組患牙均常規臨床檢查，確定了根管為C形根管后，橡皮障下開髓，建立根管的直線通路。先手動用10號或15號K銼探查疏通根管，長度測量后實驗組在顯微鏡輔助下用開口銼敞開根管口及根管上1/3，EDTA液或凝膠輔助下機用鎳鈦器械Protaper冠向下法預備成形根管，預備時的沖洗，實驗組：超聲設置工作的4檔，17%EDTA溶液每根管超聲連續蕩洗3 min，2.5%的次氯酸鈉溶液足量充分沖洗每根管，沖洗劑的流量設定為15 ml/min；對照組：預備中髓腔內注滿2.5%的次氯酸鈉沖洗劑，用根管銼蘸取EDTA凝膠手動提拉操作，每根管3 min，再用次氯酸鈉溶液充分沖洗。2組完成后干燥根管，根管內氫氧化鈣封藥2周。對照組治療時除不應用顯微鏡和在根管預備時沒采用超聲輔助外，其余預備時所用的各種器械、預備所用的方法、沖洗所用的沖洗液和根管內封藥等完全與實驗組相同。根管預備中的幾點注意：①因為C形根管系統中偏向舌側的根面溝等處管壁是最薄的，所以預備過程中為防止形成帶狀穿孔，根管鎳鈦預備過程中對該區域的切割量應該盡量控制。體會：峽區預備0.04錐度即可；②防止遺漏根管。對于C形根管，即使是C1型，一般根管的中下部有時也可分為2～4個根管不等，所以多點預備非常有利于根管充填材料更好的填入根管的峽區部分。2組預備完成的根管診間封藥觀察后，實驗組顯微鏡下根管熱牙膠充填。對照組單純熱牙膠充填根管。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0對數據進行分析，不同組別治療前后的比較采用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

2.1 根管預備中實驗組與對照組并發癥的比較

根管預備是根管治療術的關鍵步驟，要通過機械和化學的方法清理去除根管系統內的感染物質和將根管制備成有利于沖洗，封藥和充填的形態。根管在預備過程中常見如根尖口的擴大和變形，形成臺階，根管壁穿孔，器械分類等并發癥。本研究由于C形根管形態復雜多變，所以根管預備難度就會很大。機械預備結合顯微超聲減少了并發癥的發生。本研究實驗組113例307個根管在根管預備過程中發生的各種并發癥為25個，占8.1%；對照組150例383個根管根管預備中發生的并發癥為81個，占21.1%，對照組的發生率明顯高于實驗組（P＜0.05），有統計學意義（表1）。分析其中原因，在顯微鏡聚焦的照明和放大的視野下，對于臨床醫生觀察髓腔及根管系統的一些細微復雜結構非常有利。超聲的蕩洗的結合對于C形根管系統中的根管峽部和側枝根管等很難通過機用器械清理的區域，可以將沖洗劑送到這些部位，也會起到促進沖洗劑發揮深入清潔和殺菌的作用。可以盡量防止根管的堵塞和預備不足。所以通過在治療過程中的顯微鏡與超聲的聯合應用，可以明顯降低預備時發生的并發癥，提高下頜第二磨牙C形根管的治療成功率。

表1 根管預備中實驗組與對照組并發癥對比 ［n（%）］Tab 1 Comparison of the complications between the 2 groups in root canal preparation ［n（%）］

2.2 實驗組與對照組根管充填的效果比較

由我國根管治療技術規范和質量控制標準［4］可知：完善的根管充填，即恰填應該為根管填充材料恰好致密填滿根尖狹窄處以上的根管部分，也就是說在根管充填后拍攝X線片后顯示充填物終止點是距離根尖0.5～2 mm，終止點下方無根管影像；欠填為根管填充材料距離根尖狹窄部的距離超出2 mm以上，或在X線片上顯示根尖部充填物的下方還存在根管影像；超填是在X線片上顯示根管填充材料不僅嚴密充填了根管，并且超出根尖口；還有一種情況為根管充填不嚴密，是指在拍攝的X線片上顯示根管內的填充物已經位于距離根尖口的0.5～2 mm，但是充填的根管影像不嚴密，填充材料之間或填充材料與根管壁之間有間隙。成功的根管充填應該在根管充填后顯示根管連續致密的充填物影像。本研究觀察2組根管根充的效果，比較充填率，結果實驗組與對照組在數據上有差異，P＜0.05，有統計學意義（表2）。

2.3 治療后實驗組與對照組復查療效的比較

本研究還在2組治療后的1年和2年內進行了跟蹤隨訪的2次復查（表3），就每一時間患牙的失敗，改善和成功2組進行了療效對比。評定標準：臨床檢查無自覺癥狀，X線片顯示原正常根尖周組織影像無異常或根尖周原透射區消失為成功；臨床檢查無自覺癥狀，X線片顯示根尖周原透射區明顯變小為改善；臨床檢查有自覺癥狀，X線片顯示根尖周原透射區不變或增大為失敗。數據上的顯示表明，經過長時間的觀察，采用顯微鏡超聲技術的實驗組在效果上較對照組具有一定的優勢（P＞0.05）。

表2 實驗組與對照組根管充填的對比 ［n（%）］Tab 2 Comparison of root canal filling between the 2 groups［n（%）］

表3 治療后實驗組與對照組復查療效對比 ［n（%）］Tab 3 Comparison of the treatment effect between the 2 groups after treatment ［n（%）］

3 討 論

下頜第二恒磨牙因為其解剖結構復雜多變，因此在治療上大大增加了患牙根管治療的難度。CBCT［5］分層檢查時可發現峽區間的一些交通支、側支等，這些有很多會是治療時的盲區［6］。大量研究充分顯示如果按照常規根管治療的清理成形和預備很難將根管內的感染物質徹底清除干凈。清理過程中，除了要將根管管腔清理干凈，對于感染的根管還需要將根管壁200～500μm厚的細菌侵入層一并清除掉。但單純機械預備很難達到預期效果，應輔以化學預備和超聲震蕩。超聲工作尖的高頻振動可在沖洗劑中產生空穴效應和超生流，能促進沖洗劑發揮其效能，可以非常好的改善清潔效果。在橡皮障隔濕條件下，NaClO聯合EDTA［7］溶液交替使用，結合超聲蕩洗是徹底清理峽區的關鍵。大量文獻［8-9］證明超聲技術可提高根管治療的成功率，超聲震蕩尤其使根管的狹窄區和不規則部位清理更徹底［10］。根管顯微鏡的放大倍數最高能達到40倍。顯微鏡下可以非常清晰顯示C形根管的髓室底結構，能夠對根管峽區的預備起到指導作用。所以說臨床上根管顯微鏡超聲技術明顯提高C形根管的診治率。這些也是顯微超聲技術相對于單純的機械根管預備可以更有效減少根管預備過程中并發癥出現的主要原因。

根管充填是將經過清潔和成形［11］的根管利用生物相容性材料進行嚴密的充填和封閉，以達到預防根管系統再感染的目的。理想的根管充填應該恰好達到根尖狹窄部，超填和欠填以及根管充填不足均會使根管治療的成功率下降。熱牙膠根管充填的優點是，因為熱牙膠的流動性，所以填充材料可以進入根管的側、副根管，三維充填的致密度［12］很好。本研究兩組病例根管充填時，實驗組選擇顯微鏡下熱牙膠垂直加壓充填，對照組做也是運用熱牙膠垂直加壓充填但沒有應用顯微鏡，數據及X顯示實驗組的恰填率高于對照組。C形根管充填時更宜選用顯微鏡下的熱牙膠操作，因為熱牙膠經加熱軟化后可以充分擠入C形根管系統的不規則峽區的各個部分，這樣可以很直觀并且清楚的觀察到流動性很好的熱牙膠在垂直加壓器壓力的作用下能夠順應根管的復雜形態，可隨根管形態灌注到管腔各個部分，最終達到較理想的三維根充效果［13］。顯微鏡下進行熱牙膠垂直加壓充填時，能仔細判斷糊劑和牙膠在根管內沿根管壁的分布和充填情況，還可以良好的控制熱牙膠的回填。

根管充填的質量取決于根管預備成形的質量。本研究中實驗組與對照組的明顯差別分析其中原因主要是2組患牙根管預備的質量成為了影響根管充填的重要因素。下頜第二磨C形根管不規則峽區很難達到理想的預備，所以根管治療中徹底的根管清理，完善的根管成形效果［14］是決定根管治療是否成功的關鍵。為提高臨床根管治療的成功率提供必要的依據［15］。

綜上所述，臨床上C形根管的治療，顯微鏡超聲技術提高了臨床操作的精細程度，還能有效減少根管治療后并發癥的出現；對根管的完善充填起到了一定的積極作用，大幅度提高了治療的成功率，值得臨床上的口腔醫生應用并大力推廣。