唾液腺內(nèi)鏡聯(lián)合口內(nèi)黏膜切開治療頜下腺導(dǎo)管后部結(jié)石

李金 陳巨峰 劉士維 李嘉朋

慢性阻塞性頜下腺炎是臨床常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為長期、反復(fù)發(fā)作頜下腺區(qū)腫痛、導(dǎo)管口流膿及口腔異味，嚴(yán)重影響患者的工作和生活［1］；其中結(jié)石是最為常見的因素［2］。治療上目前主要有保守治療和手術(shù)治療，抗炎、中藥及導(dǎo)管沖洗等保守治療效果差、療效不穩(wěn)定。手術(shù)治療主要是切開取石和腺體切除。隨著唾液腺內(nèi)鏡的使用，頜下腺導(dǎo)管結(jié)石的微創(chuàng)治療成為可能［3-5］。然而對(duì)于頜下腺后部結(jié)石，仍是口腔外科醫(yī)生的一大難點(diǎn)。該文采用唾液腺內(nèi)鏡輔助下口底黏膜切開取石，加術(shù)后支架置入的方法治療10例頜下腺導(dǎo)管后部結(jié)石，獲得較好的效果。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

收集2015-09～2017-12在中山大學(xué)附屬佛山市第一人民醫(yī)院口腔科就診的頜下腺導(dǎo)管后部結(jié)石病例10例，年齡21～50歲；男5例，女5例，左側(cè)5例，右側(cè)5例。所有患者術(shù)前均行頜面部增強(qiáng)CT檢查（圖1），確認(rèn)為頜下腺導(dǎo)管后部結(jié)石，而且結(jié)石大小應(yīng)大于4 mm。急性炎癥期患者，先行抗炎治療，待病情穩(wěn)定后，再行手術(shù)治療。所有患者均辦理了入院治療，入院后完善常規(guī)檢查，包括血常規(guī)，心電圖，胸片等，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前與患者及家屬詳細(xì)溝通，告知手術(shù)方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽手術(shù)同意書。

1.2 主要設(shè)備及材料

唾液腺內(nèi)鏡（微型直視式內(nèi)鏡，直徑1 mm，有效工作長度16 cm，0°，半剛性，帶有搖控目鏡和光源連接，LUER鎖連接器，集成光纖傳輸，包括保護(hù)管11 576 P）和圖像處理系統(tǒng)。包括：檢查鞘（外徑1.3 mm，有效工作長度16 cm，帶有鈍型鞘芯，1個(gè)LUER鎖連接器，供微型纖維內(nèi)鏡11577使用）（11577KA；Karl Storz公司，德國），操作鞘（橢圓形，1.3 mm/1.3 mm，有效工作長度16 cm，帶有1.15 mm工作通道和1.15 mm內(nèi)鏡通道，帶2個(gè)鞘芯，1個(gè)用于灌洗的LUER鎖連接器，供微型纖維內(nèi)鏡11577使用）（11577KE；Karl Storz公司，德國）及各型號(hào)的唾液管觸診探針（745847-745856；Karl Storz公司，德國）、錐形唾液擴(kuò)張器（745900；Karl Storz公司，德國），取石鉗以及用來尋找及引導(dǎo)內(nèi)鏡進(jìn)入導(dǎo)管口的硬膜外管（圖2）。

圖1 下頜導(dǎo)管結(jié)石CT片F(xiàn)ig 1 CT topography of submandibular duct stone

圖2 帶有圓鈍頭部的硬膜外管Fig 2 Epidural tube with a blunt tip

1.3 手術(shù)方法

因結(jié)石位置靠后，手術(shù)難度較大，為減少患者不適，所有患者均采用全麻。完善術(shù)前常規(guī)，排除手術(shù)禁忌證。內(nèi)窺鏡進(jìn)入導(dǎo)管前，必須進(jìn)行導(dǎo)管口擴(kuò)張。在這一步中，硬膜外管可用來尋找導(dǎo)管口，若導(dǎo)管口過于細(xì)小，則可以用0000導(dǎo)管唾液管觸診探針尋找導(dǎo)管口。當(dāng)硬膜外管進(jìn)入導(dǎo)管口后，將硬膜外管向周圍提拉，擴(kuò)大導(dǎo)管口，此時(shí)亦可以使用錐形唾液擴(kuò)張器擴(kuò)張導(dǎo)管口。接著將硬膜外管作為導(dǎo)絲。將導(dǎo)絲放置在導(dǎo)管內(nèi)，接著將唾液腺內(nèi)鏡檢查鞘通過導(dǎo)絲的遠(yuǎn)端進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。拔除硬膜外管，就可以開始唾液腺內(nèi)窺鏡操作。當(dāng)內(nèi)鏡見到結(jié)石后（圖3），首先采用取石鉗，嘗試取出，若因結(jié)石較大或者與管壁粘連，取出失敗，則采用結(jié)石上方口底黏膜切開的方法。以唾液腺內(nèi)鏡的光點(diǎn)為切開標(biāo)志，切開口腔黏膜，然后鈍性分離，術(shù)中一般會(huì)顯露舌神經(jīng)，務(wù)必予保護(hù)。根據(jù)內(nèi)鏡的光源，很容易顯露導(dǎo)管，然后試圖觸摸結(jié)石，在結(jié)石上方切開頜下腺導(dǎo)管，取出結(jié)石，搔刮管壁周圍，盡量清除殘余結(jié)石、絮狀物及其他炎性組織。接著用內(nèi)鏡持續(xù)灌洗導(dǎo)管，清除殘余結(jié)石，以減少復(fù)發(fā)。條件允許的情況下，盡量修補(bǔ)切開的導(dǎo)管壁，采用5個(gè)0快微喬縫線縫合導(dǎo)管壁。接著縫合口底黏膜切口。再次用內(nèi)鏡檢查頜下腺導(dǎo)管及部分分支導(dǎo)管，清理殘余結(jié)石或者絮狀物等。在可視情況下，通過操作鞘放置硬膜外管（圖4）作為支架，然后縫合固定在頜下腺導(dǎo)管乳頭附近。

圖3 唾液腺內(nèi)鏡下導(dǎo)管后部結(jié)石Fig 3 Posterior submandibular duct stone observed by sialendoscopy

圖4 內(nèi)鏡直視下置入支架Fig 4 Placement of stent by sialendoscopy

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均進(jìn)行抗感染、激素消腫，止痛等處理。半流飲食。維生素C片含服，以促進(jìn)唾液分泌。除了個(gè)別患者因舌頭運(yùn)動(dòng)較多自行脫落外，內(nèi)置支架一般于術(shù)后2周內(nèi)拆除。

2 結(jié) 果

所有頜下腺導(dǎo)管后部結(jié)石均取出，術(shù)中再次用內(nèi)鏡檢查，未見明確結(jié)石殘留。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腫脹疼痛不適，影響進(jìn)食，抗感染及對(duì)癥處理，1周后逐漸好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)舌頭麻木，2個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查，頜下區(qū)已無再發(fā)腫脹，但亦未見明顯唾液分泌。所有病例口內(nèi)創(chuàng)口均愈合良好，術(shù)后頜下區(qū)腫脹逐漸消退。除1例導(dǎo)管口未見明顯唾液分泌外，其他病例導(dǎo)管有分泌清亮液體。隨訪3個(gè)月～2年，均未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

前牙區(qū)和雙尖牙區(qū)結(jié)石認(rèn)為是下頜下腺導(dǎo)管前部結(jié)石，磨牙和磨牙后區(qū)結(jié)石認(rèn)為導(dǎo)管后部結(jié)石，即腺門附近結(jié)石［6］。臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)不同部位下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石所占比率不同，位于下頜下腺導(dǎo)管后部結(jié)石最為多見。頜下腺導(dǎo)管后部結(jié)石處理起來比較棘手。多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為，因結(jié)石部位較深，難以取出，主張切除腺體。唾液腺內(nèi)鏡的應(yīng)用，使部分導(dǎo)管后部小結(jié)石取出成為可能，從而保留了腺體及其功能。對(duì)于較大的結(jié)石，一般認(rèn)為4 mm以上的結(jié)石，單純內(nèi)鏡取出困難，常需要采用激光碎石等方法，化整為零后取出［7-8］。而目前國內(nèi)較少見碎石激光的相關(guān)報(bào)道。有個(gè)別學(xué)者采用口內(nèi)黏膜取石加內(nèi)鏡探查沖洗的方法，亦取得一定的效果［9］；但此類報(bào)道不多。采用唾液腺內(nèi)鏡輔助下口底黏膜切開入路，取出頜下腺導(dǎo)管后部的結(jié)石，獲得一定的成功，表明此法具有可行性，而且也為導(dǎo)管后部較大結(jié)石的微創(chuàng)治療，提供了一種較好的治療手段。

本研究主張?jiān)谛g(shù)前完善頜面部增強(qiáng)CT檢查，了解結(jié)石的位置和大小，從而指導(dǎo)制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，無論是內(nèi)鏡還是內(nèi)鏡輔助下黏膜切開的方法，結(jié)石靠前端，取出就相對(duì)簡(jiǎn)單，越靠后越不易取出；結(jié)石越大越難取出，與管壁粘連嚴(yán)重的也難以取出。因此對(duì)于一些較大結(jié)石（一般認(rèn)為大于4 mm），粘連嚴(yán)重的，很難通過單純內(nèi)鏡取出。當(dāng)然結(jié)石大小不是絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，有些小結(jié)石單純通過內(nèi)鏡也不一定能夠取出，本項(xiàng)目中在臨床上見過直徑約1 mm的后部結(jié)石，內(nèi)鏡取出失敗。后來，結(jié)石自行排出，估計(jì)跟筆者術(shù)中用內(nèi)鏡機(jī)械擴(kuò)張了導(dǎo)管有關(guān)。在臨床上還遇過一個(gè)病例，結(jié)石大于4 mm的后部結(jié)石，為二次復(fù)發(fā)的病例；該患者在2年前，通過內(nèi)鏡取出頜下腺導(dǎo)管結(jié)石，后再次出現(xiàn)結(jié)石，CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜下腺導(dǎo)管有2顆較大結(jié)石，一顆位于導(dǎo)管前端，一顆位于后部，其中后部結(jié)石約5 mm大小，2顆結(jié)石均通過內(nèi)鏡順利取出。分析認(rèn)為可能本例為復(fù)發(fā)的病例，頜下腺導(dǎo)管在上一次手術(shù)擴(kuò)張過，而且反復(fù)梗阻，導(dǎo)致導(dǎo)管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，反而有利于結(jié)石取出。因此，即使多發(fā)結(jié)石較大，而且位于腺門部，只要頜下腺導(dǎo)管足夠的擴(kuò)張，則有可能通過內(nèi)鏡取出。

單純的黏膜切開取石跟內(nèi)鏡輔助下黏膜切開取石有何不同？有學(xué)者認(rèn)為單純黏膜切開取石可以獲得較好的效果［10］；而有學(xué)者主張黏膜切開取石后，再用內(nèi)鏡檢查，沖洗［11］。究竟哪種比較好呢？本研究認(rèn)為，單純黏膜切開取石，手術(shù)比較簡(jiǎn)單，不需要特殊器械，對(duì)于一般的基層單位確實(shí)是個(gè)不錯(cuò)的選擇，可以解決部分患者的痛苦。若條件允許，最好還是使用唾液腺內(nèi)鏡協(xié)助。在本項(xiàng)研究病例中，先采用內(nèi)鏡進(jìn)入導(dǎo)管，找到結(jié)石后，定位，并根據(jù)光點(diǎn)切開口底黏膜，與憑經(jīng)驗(yàn)的黏膜切開相比，具有一定的精確性，分離組織少，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小，而且耗時(shí)相對(duì)會(huì)少。結(jié)石取出后，內(nèi)鏡可以用來再次檢查是否有結(jié)石殘留或者絮狀物、黏液栓子等殘留，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；而且，最關(guān)鍵的是可以通過內(nèi)鏡直視下放置內(nèi)置支架，與以往的憑經(jīng)驗(yàn)的放置支架相比，更為精準(zhǔn)。當(dāng)然，目前對(duì)于內(nèi)鏡術(shù)后是否需要放置支架仍有爭(zhēng)議［12-13］，本研究認(rèn)為放置支架可以防止導(dǎo)管狹窄，保持其通暢；但是支架的置入，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后吞咽，進(jìn)食及語言功能收到一定的障礙，這點(diǎn)需要注意的。

本研究在唾液腺內(nèi)鏡輔助下，經(jīng)口底黏膜切開，成功的取出頜下腺導(dǎo)管后部結(jié)石，而且術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)前的腫痛癥狀得到完全緩解，腺體功能得到恢復(fù)，符合當(dāng)前的功能性外科原則。同時(shí)為頜下腺后部結(jié)石的治療，提供一個(gè)有效的治療手段。