種植釘與多用途弓壓低上切牙療效的Meta分析

王涵 楊暢 馬彥清 鄭艷

傳統(tǒng)壓低切牙的方法有多用途弓、三段式壓低輔弓、搖椅弓等，近年來(lái)種植釘支抗的使用越來(lái)越廣泛，有大量研究發(fā)現(xiàn)其在支抗控制和壓低效果上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［2，5，7-8，12-13］。相較于傳統(tǒng)方法，種植釘支抗施力更接近切牙段阻抗中心，能產(chǎn)生較少的唇傾，對(duì)于磨牙支抗的維護(hù)更有效，對(duì)高角患者副作用小，療效更穩(wěn)定［14-15］。在深覆的療效方面，有研究支持種植釘支抗能更有效地減少覆［1，16］；另有學(xué)者認(rèn)為其療效與多用途弓等傳統(tǒng)方法無(wú)異［2，5-7］。然而，大部分相關(guān)研究均為病例報(bào)告，無(wú)法排除個(gè)體差異的因素。

該研究以多用途弓為代表，通過(guò)納入中、外數(shù)據(jù)庫(kù)的CCT、RCT，采用Meta分析對(duì)種植釘支抗和傳統(tǒng)方法壓低上切牙矯治深覆效果進(jìn)行比較分析，旨在為正畸臨床提供更科學(xué)的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）；②研究對(duì)象：恒牙列患者；年齡在14歲以上；覆深度超過(guò)4 mm且有露齦笑；前牙段輕度擁擠或不擁擠；無(wú)牙周疾患或過(guò)突的切牙；無(wú)正畸矯正史及全身疾病史；③干預(yù)措施：種植釘組采用種植釘支抗，傳統(tǒng)方法組采用多用途弓或壓低輔弓或J鉤治療；④觀察指標(biāo)：U1/U1CR-PP距、U1-PP角、U6-PP距、U6-SN角、覆。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：病例報(bào)告；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)對(duì)照組；無(wú)法獲取全文；使用種植釘支抗內(nèi)收前牙的相關(guān)文獻(xiàn)；②研究對(duì)象：上頜牙根尖未發(fā)育完成或有吸收傾向；有創(chuàng)傷史；高角患者；有骨喪失影響正畸治療者；③干預(yù)措施：使用超過(guò)2顆種植釘壓低切牙；采用除上述傳統(tǒng)壓低方法之外的其他治療手段。

1.2 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、Sciencedirect、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間自建庫(kù)至2018-3-20，語(yǔ)言限制為中、英文。手工檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)會(huì)議并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

檢索詞：英文檢索詞“miniscrew”、“miniimplant”、“mini-implant”、“microscrew”、“Micro-screw”、“incisor intrusion”、“intrusive”、“traditional（conventional）method”、“utility arch”；中文檢索詞“種植釘”、“微種植體”、“口外支抗”、“多用途弓”、“壓低”。

1.3 資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

首先，初次篩選由2名評(píng)價(jià)者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，若雙方遇到分歧則與第三方討論決定。資料提取內(nèi)容包括：作者姓名、出版年份、干預(yù)措施、樣本量及樣本相關(guān)資料、結(jié)局指標(biāo)、療程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對(duì)種植釘支抗及傳統(tǒng)方法壓低上切牙引起牙、骨效應(yīng)改變的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。本文研究指標(biāo)為計(jì)量資料，故采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)結(jié)合分析，若異質(zhì)性較大（P≤0.1，I2≥50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并通過(guò)敏感性試驗(yàn)分析異質(zhì)性的產(chǎn)生原因；若異質(zhì)性過(guò)大無(wú)法判斷來(lái)源，則采用描述性分析。同質(zhì)性研究采用固定效應(yīng)模型。合并結(jié)果P＜0.05則說(shuō)明有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)691篇，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及重復(fù)的文獻(xiàn)，最終納入6篇文獻(xiàn)，其中1篇中文，5篇英文；2篇為臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT），4篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），共149例患者［1-2，5-8］。根據(jù)干預(yù)措施分為2組：種植釘支抗組與多用途弓組。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Characteristics of the included studies

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

在選擇偏倚方面，1篇文獻(xiàn)提及以抽簽方式分組，1篇文獻(xiàn)提及“區(qū)組隨機(jī)分組”，3篇文獻(xiàn)提及“隨機(jī)分組”但無(wú)法判斷隨機(jī)是否充分，其余文獻(xiàn)未描述；所有文獻(xiàn)均未對(duì)分配隱藏及施盲進(jìn)行描述，但由于正畸矯治的特殊性，結(jié)局指標(biāo)可視作不受影響。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 上切牙至腭平面（PP平面）的距離 納入的6個(gè)研究中有4個(gè)測(cè)量了上切牙切端至PP平面的距離（U1-PP），異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.30，I2=19%）表明各研究同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型分析，合并WMD及95%CI為0.50［0.18，0.82］，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.002）（圖1）。5個(gè)研究計(jì)算了上切牙阻抗中心至PP平面的距離（U1CR-PP），異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.28，I2=21%）表明各研究同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型分析，合并WMD及95%CI為0.72［0.46，0.99］，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）（圖2）。結(jié)果說(shuō)明種植釘支抗和多用途弓均能有效壓低上切牙，且種植釘支抗壓低效果更佳。2.3.2 上切牙與PP平面交角之后 下角3個(gè)研究比較了2種治療方法對(duì)上切牙轉(zhuǎn)矩的改變（U1-PP°），各研究異質(zhì)性較大（P=0.005，I2=81%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（圖3）。由于異質(zhì)性較大，通過(guò)敏感性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除“Neslihan 2012”后，同質(zhì)性較好（P=0.64，I2=0%），考慮異質(zhì)性可能來(lái)源于納入患者的錯(cuò)類型不同。結(jié)果表明種植釘壓低切牙時(shí)產(chǎn)生較小的唇傾，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）（圖4）。

圖1 U1-PP變化的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plot of Meta-analysis about change of U1-PP

圖2 U1CR-PP變化的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of Meta-analysis about change of U1CR-PP

2.3.3 上第一磨牙與PP平面的距離 4個(gè)研究報(bào)告了上第一磨牙在垂直向上的變化（U6-PP），異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.01，I2=73%）表明各研究異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并SMD及95%CI為-0.94［-1.76，-0.11］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。結(jié)果提示在壓低切牙過(guò)程中，多用途弓相比于種植釘更易伸長(zhǎng)磨牙（圖5）。

2.3.4 上第一磨牙與SN平面交角之后 下角3個(gè)研究統(tǒng)計(jì)了上第一磨牙與SN平面的交角改變（U6-SN°），研究間異質(zhì)性大（P＜0.001，I2=96%），因此通過(guò)逐一排除進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明當(dāng)去除“Polat 2011”后，異質(zhì)性小（P=0.76，I2=0%），考慮異質(zhì)性可能來(lái)源于多用途弓絲粗細(xì)不一、后傾彎角度不同。結(jié)果提示種植釘支抗壓低切牙時(shí)在維護(hù)后牙支抗上效果較多用途弓更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（圖6）。

圖4 U1-PP°變化的Meta分析森林圖（敏感性分析后）Fig 4 Forest plot of Meta-analysis about change of U1-PP°（after sensitivity analysis）

圖5 U6-PP變化的Meta分析森林圖Fig 5 Forest plot of Meta-analysis about change of U6-PP

圖6 U6-SN°變化的Meta分析森林圖Fig 6 Forest plot of Meta-analysis about change of U6-SN°

圖7 覆變化的Meta分析森林圖Fig 7 Forest plot of Meta-analysis about change of deep bite

3 討 論

3.1 U1-PP/U1CR-PP（mm）距

本文納入的研究中有4篇采用U1-PP指標(biāo)，5篇采用U1CR-PP指標(biāo)。結(jié)果均表明種植釘組切牙壓入量更顯著。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)采用阻抗中心而非切端作為參考點(diǎn)（U1CR-PP）避免壓低時(shí)產(chǎn)生的唇傾造成假性壓入［1，7］。上切牙及上唇位置是決定矯治方法選擇的關(guān)鍵因素，若患者切牙暴露量小，壓低容易造成患者笑線平坦，影響美觀［20-21］。若深覆機(jī)制為切牙過(guò)萌，則壓入能有效改善露齦笑。臨床中應(yīng)根據(jù)患者深覆具體機(jī)制選擇治療方法。

3.2 U1-PP（°）角

由于矯治力無(wú)法直接施于阻抗中心，因此位于唇側(cè)的壓低力易使切牙唇傾。通過(guò)敏感性分析，剔除“Neslihan 2012”后同質(zhì)性好，原因可能是其納入患者均為II類2分類錯(cuò)，矯治過(guò)程中需要切牙一定程度的唇傾。van Steenbergen等［10］認(rèn)為多用途弓會(huì)產(chǎn)生8°切牙唇傾，Polat-Ozsoy等［18］研究表明種植釘壓低時(shí)切牙僅唇傾1.81°。本文所納入研究切牙均有不同程度的唇傾，結(jié)果顯示種植釘組切牙唇傾量更小。

U1-PP（°）角度的變化可能還與阻擋曲及種植位點(diǎn)有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，磨牙近中彎制Ω曲能有效減少切牙的唇展［6］。在本文所納入研究中，種植釘位于2，3之間時(shí)，壓入力接近上切牙段的阻抗中心［10，22］，能實(shí)現(xiàn)整體壓入，從而減少切牙的唇展；若于1，2間植入，能實(shí)現(xiàn)較多的切牙唇傾，有利于內(nèi)傾型深覆的矯治［2］。種植位點(diǎn)的選擇對(duì)切牙轉(zhuǎn)矩影響較大，在臨床中需根據(jù)患者具體情況選擇植入位點(diǎn)。

3.3 U6-PP（mm）距

在U6-PP距方面，共納入4個(gè)研究，結(jié)果顯示種植釘支抗在垂直向控制上優(yōu)于多用途弓。多用途弓組上磨牙明顯伸長(zhǎng)，對(duì)于高角患者需慎用，以免造成面下高過(guò)長(zhǎng)。同時(shí)伸長(zhǎng)磨牙可能使后牙段弓形變窄，形成局部反［10-11］。若低角患者尚有生長(zhǎng)潛力，需伸長(zhǎng)磨牙以打開(kāi)咬合，則可考慮多用途弓［5］。

3.4 U6-SN（°）角

磨牙與SN平面交角的變化往往能反映矢狀向支抗的控制。經(jīng)Meta分析表明多用途弓組磨牙前傾較多，有學(xué)者提出可能原因?yàn)槎嘤猛竟哪┒嘶貜澰趬旱瓦^(guò)程中使磨牙冠前傾［10，23］。而種植釘對(duì)于矢狀向支抗維護(hù)效果較好，與此前文獻(xiàn)相符［18，24-25］。但由于納入數(shù)據(jù)過(guò)少，異質(zhì)性大，未來(lái)需納入更大的樣本量進(jìn)行分析。

3.5 覆（mm）

3.6 關(guān)于牙根吸收

大量研究表明壓低切牙容易引起牙根吸收［1-3，7，18］。有學(xué)者比較了種植釘與J鉤在壓低時(shí)對(duì)牙根的影響，結(jié)果表明種植釘組吸收更少［24］。此外，牙根吸收還與種植釘距切牙根的遠(yuǎn)近有關(guān)。若二者間距小于0.6 mm將增加吸收的風(fēng)險(xiǎn)［27］。由于多用途弓在戴用過(guò)程中影響對(duì)牙根吸收的影像學(xué)觀察，故本文所納研究未比較二者對(duì)根吸收的影響。有研究采用生物漸進(jìn)技術(shù)，通過(guò)磨牙根45°頰向轉(zhuǎn)矩以獲得骨皮質(zhì)支抗來(lái)減少磨牙的不利移動(dòng)［6］，但需謹(jǐn)慎其對(duì)根吸收的影響［7］。