基于快速康復外科理念系統治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效評估

劉濤 邱水強 徐志剛 顧繼生 陳強 羅振東* 吳德升

1.上海市虹口區江灣醫院骨科，上海 200434 2.同濟大學附屬上海市東方醫院，上海 200120

快速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是以循證醫學為依據的圍術期處理措施，其主要目的在于減少患者圍手術期應激反應及并發癥，預防器官功能障礙，加速患者功能康復。臨床研究表明，ERAS理念在四肢創傷[1]、關節[2]、脊柱[3]外科圍手術期的應用中，均取得滿意效果。

骨質疏松(osteoporosis, OP)是骨代謝失衡導致的以骨量低下、骨強度降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、易骨折為特征的全身骨骼系統性疾病。骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compressive fractures, OVCFs)導致患者腰背部疼痛，嚴重影響患者生活質量，增加死亡率[4]。雖然OVCFs患者經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplastv，PKP)后可有效緩解疼痛[5]，但OP仍是PKP術后椎體再發骨折的重要因素[6]。故在治療OVCFs時，既要重視骨折的治療，也不能忽視對骨折原發病的系統干預。

系統治療OVCFs旨在手術治療椎體骨折，且在補充鈣劑和維生素D的基礎上，合理利用藥物及物理因子改善骨代謝，有效增加骨質，提升骨強度，減少再骨折的發生率，改善患者生存質量。本研究通過比較分析骨代謝指標變化來探討基于ERAS理念系統治療OVCFs的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①年齡≥65歲；②初次診斷為OVCFs并接受PKP手術治療；③回顧性研究，資料完整，隨訪時間>12個月。排除標準：①腫瘤、長期服用激素等因素導致的繼發性OP；②近3個月口服過雙膦酸鹽等藥物及進行過物理因子治療；③隨訪期間未規律系統抗骨質疏松治療。

1.2 一般資料

依篩選標準回顧納入2015年1月至2017年6月上海市虹口區江灣醫院骨科OVCFs患者125例。男41例，女84例。年齡65～95歲，平均(75.2±7.5)歲。骨密度T值≥-4.1SD且T值≤-2.5SD，平均(-2.7±0.3)SD。隨訪12～15個月，平均(13.3±2.8)個月。

1.3 骨密度及骨代謝指標

骨密度采用美國 GE 公司生產的Lunar Prodigy(DXA) 骨密度儀檢測。通過采集空腹靜脈血，由上海裕隆檢驗中心試驗室測定骨代謝指標PINP、β-CTX及25(OH)D。所有數據入院次日及術后12個月時各測得一次。

1.4 臨床療效指標

疼痛感覺通過視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分，功能障礙評估采用傷殘ODI(oswestry disability index)指數。VAS評分及ODI指數分別在入院時(未口服非甾體抗炎類藥物)和術后1周時進行評定。

1.5 治療方法

納入患者均行常規藥物治療， 包括：①鈣爾奇D(碳酸鈣D3片，生產廠家：惠氏制藥有限公司；國藥準字：H10950029)，600 mg /片，1片/次，2次/d，中餐和晚餐前口服；②在常規治療基礎上予阿侖膦酸鈉(生產廠家：杭州默沙東制藥有限公司生產；國藥準字：J20130085)口服，70 mg /片，1片/次，1次/周。

ERAS干預：①超前鎮痛：自入院起口服非甾體抗炎藥，如塞來昔布等；②術前宣教，向患者介紹手術方式和術后康復方案，醫護聯合助患者做好術前心理準備，并指導其術前適應性功能鍛煉；③術前止痛：術前半小時肌肉注射帕瑞昔布鈉40 mg；④物理治療：自入院起接受低頻脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields，PEMFs)治療，住院期間5次/周，出院后1次/周，每次20 min，維持1年。其中磁場強度采用 6、8檔變換，頻率采用 8、12 Hz變頻。

手術干預：腰背部雙側小切口穿刺，球囊擴張，PMMA骨水泥少量多次填充，達到恢復椎體高度和維持胸腰椎正常序列，術后第2天佩戴腰托下床活動。

1.6 統計學處理

2 結果

術后1周，所有患者主觀疼痛感覺較術前明顯減輕或消失，佩戴腰托后下床活動無明顯受限。術后隨訪期間，一例術后患者因下位椎體新發骨折再次手術，一例患者出現傷椎術后骨不連，再次塌陷。

患者年齡等指標K-S檢驗后P<0.05，不服從正態分布。一般資料如表1。

術后1周，VAS評分由入院時(6.35±1.0)分降至(1.34±0.9)分(P<0.001)，ODI由入院時(44.8±5.3)%降至(16.8±3.5)%(P<0.001)。術后12個月，BMD由術前(-2.7±0.3)SD增至(-2.5±0.2)SD(P<0.001)。骨代謝指標PINP由術前(57.0±17.7)ng/mL增至(73.3±19.7)ng/mL(P<0.001)，β-CTX由術前(502.3±221.9)pg/mL降至(220.0±123.6)pg/mL(P<0.001)，25(OH)D由術前(35.3±2.2)nmol/L增至(36.2±7.7)nmol/L(P=0.202)，表2。

表1 患者一般資料Table 1 General information of patients

表 2 系統治療OVCFs后各指標變化情況Table 2 Changes of indexes in OVCFs patients after systematic treatment

3 討論

新鮮OVCFs及其原發病OP導致的疼痛是OVCFs患者就診的常見原因。經臨床反復驗證，PKP手術治療OVCFs在緩解疼痛、改善患者生活質量上均可獲得滿意的臨床療效[5,7]，但原發病OP不僅致使該類患者腰背部疼痛不適[8]，而且還會導致術后再發椎體骨折[6]。故臨床實踐中，治療OVCFs時既要重視傷椎的處置，又不能忽視OP的系統治療[9]。

3.1 ERAS理念在OVCFs患者圍手術期中的應用

既往研究表明骨代謝受應激等多種因素調控，進而影響骨質疏松[10-11]。低頻脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields, PEMFs)可作為OP治療的有效物理手段，且PEMFs可有效緩解OP類患者疼痛[12-13]，改善骨代謝[14]，提高骨密度[15-16]，調節患者平衡功能[17]。骨質疏松治療儀亦是基于PEMFs對患者進行抗OP治療。圍手術期OVCFs患者，臥床制動進一步導致骨質快速流失，加重骨質疏松；加之部分OVCFs患者術前已存在腰背部筋膜炎、肌肉勞損等，腰背部疼痛嚴重影響生活。本研究OVCFs患者PKP術后1周，VAS評分及ODI均顯著改變(P<0.001)，且患者術后佩戴腰托下床活動均無明顯受限。因此我們認為PEMFs可有效緩解OVCFs患者圍手術期腰背部疼痛，提高該類患者生活質量。有學者研究表明PEMFs通過響骨細胞的分化、成熟和凋亡[18-19]，促進骨鈣素分泌，減少β-I型膠原羧基前肽生成等來影響骨代謝，進而引起骨密度的變化。本研究OVCFs患者入院時因創傷骨折表現為高β-CTX，圍手術期長期規律行PEMFs治療，術后1年時骨吸收指標β-CTX明顯降低(P<0.001)，且成骨指標PINP顯著升高(P<0.001)，同時骨密度指標T值亦發生明顯改變(P<0.001)。故我們認為在ERAS模式下，圍手術期PEMFs治療OVCFs患者，不僅可以有效緩解腰背部疼痛、改善其生存質量，還具有通過促進成骨、抑制骨吸收來調節骨代謝，進一步改善骨質的作用。

3.2 OVCFs患者圍手術期OP的藥物治療

據最新指南[9]，鈣劑和維生素D作為OP的基礎補充劑，可與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯合使用，提供成骨原料。雙膦酸鹽類藥物為焦磷酸鹽的穩定類似物，可抑制破骨細胞功能，改善骨代謝，增加骨量，提高骨密度[20-21]，降低骨質疏松性椎體骨折發生率[22-23]，故為高骨代謝低骨量OVCFs患者治療原發病OP的首選藥物。本研究OVCFs患者圍手術期及隨訪期間，在ERAS理念指導下結合規律口服阿倫膦酸鈉70 mg/周，術后一年骨密度指標顯著升高(P<0.001)，骨代謝骨吸收指標β-CTX顯著降低(P<0.001)，再次驗證了雙膦酸鹽類藥物對OP類患者的有效性，為指導我們系統治療OVCFs提供分子生物學依據。

綜上我們認為，基于ERAS理念系統治療OVCFs，不僅可提高患者生存質量，同時也通過調控骨代謝，改善骨質，對預防骨質疏松再骨折具有重要意義。但本研究仍存在以下不足：①OVCFs患者創傷等應激對入院骨代謝指標測量的影響存在偏倚。②目前對基于ERAS理念系統治療OVCFs研究較少，該結論尚需更長時間的隨訪論證。