ERAS模式下品管圈活動在降低關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛發生率中的作用及護理體會

李杰敏 楊雪紅 黃詩穎 陳愛丹 何碧雁 劉潔杏 陳柳娟

【摘 要】目的：探討ERAS模式下品管圈活動在降低關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛發生率中的作用效果。方法：選取2018年7月在本科室住院進行關節鏡術后首次屈膝的患者40例為對照組（活動前），選取2018年12月在本科室住院進行關節鏡術后首次屈膝的患者34例為實驗組（活動后），兩組患者實施常規的護理，實驗組在此基礎上開展品管圈活動，即成立品管圈活動小組、確定活動主題、進行現狀調查、分析關節鏡術后患者首次屈膝發生中重度疼痛的原因、設定目標、制定對策并實施，比較進行品管圈活動前后關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛發生率。結果：開展品管圈活動后關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛的發生率從67.5%降至31.8%。結論：制定肌力鍛煉、鍛煉髕骨活動度、冰敷等相關措施并落實實施應用于臨床護理工作中，通過品管圈成員間相互協助，與家屬及患者的有效溝通，可降低關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛發生率，促進護理工作質量的持續改進。

【關鍵詞】加速康復外科;品管圈;關節鏡

【中圖分類號】R7379【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）23--01

膝關節鏡技術不斷發展及廣泛應用于膝關節損傷治療，成為膝關節損傷主要治療手段;關節鏡手術創面小、術后恢復快，但術后疼痛問題是關節鏡手術患者的主要擔心之一，尤其是術后患者首次屈膝中重度疼痛的發生率，愈加成為患者的心理負擔[1]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是由丹麥外科醫生Henrik Kehtet于20世紀90年代末首先提出的，針對外科手術追求的“無應激、無疼痛、無風險”的目標，在術前、術中及術后通過應用各種循證醫學已證實有效的方法，促進患者快速康復[2]。本文通過由臨床醫生、麻醉師、康復理療師、護士、患者及其家屬相互溝通、相互配合，從術前、術中、術后及至患者屈膝達到90°出院過程中，經由品管圈活動，護理工作質量持續改進，降低關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛的發生率。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 選取2018年7月在本科室住院進行關節鏡術后首次屈膝的患者40例為對照組（活動前），選取2018年12月在本科室住院進行關節鏡術后首次屈膝的患者34例為實驗組（活動后），比較患者平均年齡、身高、體重、VAS評分等。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 由1名圈長及10名圈員組成，成員包括主管醫生、康復理療師、護士長及1名副主任護理師、1名主管護理師、4名護理師及2名護士組成。

1.2.2 確定主題 發揮頭腦風暴，以評價法進行主題評價，選出“降低關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛的發生率”為本次活動的主題。

1.2.3 現狀把握 經調查發現，2018年7月在本科室住院進行關節鏡術后首次屈膝的患者40例，發生中重度疼痛的患者27例。

1.2.4 目標設定 目標：關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛的發生率從67.5%降至28.64%;改善幅度：57.57%;改善重點：手術方式（半月板修補術、韌帶重建術）;設定理由：擬圈能力為74%，按品管圈方法給出的公式計算出目標值。目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點× 圈能力）= 67.5% -（ 67.5% × 77.8%×74%）=67.5%-38.86%=28.64%。

1.2.5 原因分析 針對改善重點，在人、機、物、法、環境五個方面采用“因果分析圖”進行分析討論。

1.2.6 分析關節鏡術后患者首次屈膝發生中重度疼痛的原因 對比評選出要因，依據“三現原則”再次查檢匯總，數據分析，按80/20原則，得出真因：①宣教手法單一、②屈膝手法單一、③操作不規范、④冰袋老舊、數量不足、⑤流程圖落實不到位。

1.2.7 制定對策并實施

1.2.7.1 加強對護理人員的培訓 每日交接班予加強培訓并提問相關知識，反復強調，深化記憶，提高理論知識及操作技巧。

1.2.7.2 提高患者的自我管理能力 指導患者正確使用VAS疼痛評分表進行疼痛評分，并積極配合進行相關健康宣教及操作示范，鼓勵家屬或照顧者積極參與并予以監督、落實，全方位落實各項措施;及時了解患者的負面情緒并給予幫助;同種疾病患者盡可能安排同一病房，日常相互討論并相互學習相關鍛煉方法。

1.2.7.3 加強知識宣教 （1）術前予正確指導患者進行肌力訓練，制作宣教視頻術后予加強鍛煉，護理人員每班進行指導并監督、量化落實;（2）術后第三天進行推髕骨鍛煉，活動髕骨，預防關節黏連，康復師每日進行個體化指導，制作宣教視頻指導患者加強推髕骨鍛煉，護理人員每班進行量化落實;（3）靈活指導患者主動屈膝手法，術后第三天護理人員進行健肢各種主動屈膝手法，術后5-7天內，康復師予床旁指導患者患肢主動屈膝;（4）屈膝前，正確使用VAS評分進行評分，對于中重度疼痛患者，指導患者正確擺放患肢，評估患肢的運動、感覺、皮溫、腫脹、髕骨活動度及感覺情況，及時通知醫生診視，予相關措施緩解疼痛，待患者疼痛降至輕度或無痛，方可進行屈膝;（5）屈膝后，及時予有效冰敷。

1.2.7.4 主管醫生、康復師、護理人員、患者及家屬相互配合，相互溝通，提出問題并及時有效解決，提高患者促進康復的信心。

1.2.8 效果評價 了解品管圈活動后膝關節鏡術后患者首次屈膝發生中重度疼痛的情況。

1.3 納入標準：（1）意識清醒（2）初次行膝關節鏡檢術（3）行單側膝關節鏡檢術、

1.4 排除標準：（1）嚴重心肺功能不全（2）多發創傷、多處骨折（3）神經損傷（4）功能障礙。

1.5 統計學方法 所有數據應用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料數據予均數±標準差表示，采用兩個獨立標本檢驗，計算資料分析采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 開展品管圈活動后，比較患者平均年齡、身高、體重，P>0.05，均無統計學差異，見表一。

2.2 開展品管圈活動后，比較關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛的VAS評分，P<0.05，具有統計學差異，見表二。

2.3 開展品管圈活動后，關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛的發生率從67.5%降至31.8%，目標達成率為91.89%，進步率為52.89%。

3 討論

據研究顯示[3]，由于患者對膝關節鏡手術的認知不足，認為術后患肢的活動會影響傷口恢復，導致傷口裂口、出血，甚至影響術后患肢的功能恢復，亦有部分患者由于術后疼痛無法持續進行有效的功能鍛煉，導致術后膝關節僵硬、強直。品管圈是一種質量管理方法，20世紀中葉由戴明博士和裘蘭博士率先提出，至今廣泛應用于臨床護理工作中，新思想的不斷提出，新方法不斷應用，持續改進，不斷提高護理質量，受益于廣大醫護人員及患者[4-5]。制定肌力鍛煉、鍛煉髕骨活動度、冰敷等相關措施并落實實施應用于臨床護理工作中，通過品管圈成員間相互協助，與家屬及患者的有效溝通，可降低關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛發生率，提高患者的自我護理能力及康復效果，結合ERAS模式的應用，由臨床醫生、麻醉師、康復理療師、護士、患者及其家屬相互溝通、相互配合，從術前、術中、術后及至患者屈膝達到90°出院過程中，經由品管圈活動，護理工作質量持續改進，本研究顯示，無一例患者發生術后膝關節關節僵硬、強直，關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛的發生率從67.5%降至31.8%，VAS評分從4.5±1.71降至3.09±1.58，P<0.05。

4 結論

綜上所述，由品管圈活動，結合ERAS模式的應用，護理工作質量持續改進，可降低關節鏡術后患者首次屈膝中重度疼痛的發生率，值得推廣應用。

參考文獻

郭燕平， 張瑞英.膝關節鏡術后護理與康復訓練[J].臨床心身疾病雜志， 2015， 07（s2）：212-213.

曹亞君， 代淑影.加速康復外科護理理念在全膝關節置換術患者的應用[J].當代護士， 2016（4）：63-64.

梁書榮， 張運清， 韓向真.綜合疼痛護理干預對全膝關節置換術后患者康復效果的影響[J].中華現代護理雜志， 2013， 19（4）.

李春香， 王斌全， 康鳳英.品管圈的歷史與發展現狀分析[J].護理研究， 2017（9）.

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