復雜脛骨平臺骨折手術方式的臨床療效分析

那繼東

【摘要】目的：分析復雜脛骨平臺骨折手術方式的臨床療效。方法：回顧分析2016年2月-2019年2月16例復雜脛骨平臺骨折分別用改良內后側切口聯合外側切口及外后側切口聯合內側切口，手術治療按HSS膝關節功能評估療效。結果：本組經治療后優12例，良4例，所有病例無神經、血管損傷，傷口感染，內固定物松動及骨折復位丟失等。結論：改良方式切口手術治療復雜脛骨平臺骨折顯露充分，創傷小，手術切口隱蔽，療效確切。

【關鍵詞】復雜脛骨平臺骨折;手術;切口

【中圖分類號】R322.7+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-100-01

隨著社會的發展與交通事故的增多，高能量損傷導致復雜的脛骨平臺病例明顯增多，手術治療已成為大多數脛骨平臺骨折的首選。由于脛骨近端的特殊解剖形態及損傷的多元性，常規的手術入路已無法解決復雜的脛骨平臺骨折的顯露及固定，我院于2016年2月-2019年2月對收治的16例復雜平臺骨折分別采用改良內后側切口聯合前外側切口，及外后側切口聯合內側切口手術治療，取得良好療效，予以報告。

1 臨床資料

16例男14例女2例，受傷原因：車禍或摩托車所傷骨折按 Schatzker 分型[1]。

2 方法

2.1 術前準備 所有患者入院后常規術前檢查，排出復合傷，其中4例同時并有普外肝、脾、腸道損傷，予以傷肢長腿石膏托制動后轉入相關科室手術干預治療，其他患者無急診手術指征，均行布朗式架上常規行脛骨下端骨牽引，同時予以脫水、活血化瘀，并預防性抗生素治療，術前檢查回報無手術禁忌，局部皮膚條允許擇日在腰硬聯合麻醉下行手術治療（一般5-7天左右）。

2.2 手術方法及切口 以脛骨外側平臺塌陷并脛骨后側髁骨折為例，選擇改良的內后側切口，聯合前外側切口[2]，以腓腸肌內側頭為解剖標志，沿腓腸肌內側頭作一長約6～8cm之皮膚縱形切口，止于關節線，切開皮膚皮下組織和腘筋膜。保護小隱靜脈，鈍性分離腓腸肌內側頭并牽向外側，向內側牽開半腱肌，半膜肌隨后找到腘肌并牽開，充分顯露后內側髁骨折部，予以清除瘀血，解剖復位。克氏針臨時固定，支持解剖板固定，C臂透視滿意后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合關閉傷口。再作脛骨前外側切口，顯露塌陷之外側平臺，如關節面塌陷嚴重，予以撬拔復位，骨道填充同側自體髖骨或同種異體骨，高爾夫鎖定板固定，C臂透視無異常，沖洗傷口，活動膝關節，放置引流管，逐層縫合傷口。

2.3 術后處理 術后常規脫水，活血化瘀，預防性抗生素治療3～5天，48小時內根據引流管血量情況決定拔出引流管，術后一周患肢置于cpm膝關節功能鍛煉，術后3周，扶雙拐下床活動，3～4月經X片復查確認骨折達骨性愈合方可完全負重行走。

3 結果

16例術后均獲1～2年隨訪，其中41-B2 2例 41-B3 14例按HSS膝關節功能評分[3]平均P2.5。其中優12例，良4例，所有病例均獲愈合。無神經、血管損傷，傷口感染，內固定物松動及骨折復位丟失等并發癥。其中2例41-B3發生膝關節屈曲100°左右，行走稍跛行。

4 討論

4.1 治療原則

嚴重的脛骨平臺骨折均系關節內骨折，關節面的移位大于2mm或移位超過關節軟骨的厚度即可造成關節創傷性關節炎的改變，但在膝關節，肢體的對線遠遠重要于關節面的復位[III]，關節內骨折后恢復肢體力線對于關節功能的恢復非常重要，尤其對于下肢關節內骨折，應盡可能恢復肢體長度、力線、和旋轉移位，故手術治療是首選。良好的手術入路，微創的手術技術，充分的植骨支撐和堅強的固定是獲取膝關節最大功能的保證。因脛骨平粉碎性骨折大多系高能量所傷，局部組織損傷嚴重，前內側皮膚還有潛在脫套傷的可能，故我的手術一般在傷后5～7天，全身情況良好，局部皮膚條件允許前提下手術，大大減少了術后傷口感染及皮膚壞死的可能。

4.2 手術切口優劣

單純的外側平臺或內側平臺骨折目前已極少見到，復雜的脛骨平臺骨折常合并后外側髁和后內側髁及髁間棘骨折，交叉韌帶損傷。按照以前單一的手術切口，已無法完成膝關節的功能重建。其中膝前正中切口，手術創傷大，廣泛剝離對雙踝后側塌陷的骨塊均無法復位和固定，僅對髁間棘及交叉韌帶修復有一定優勢，但術后感染幾率大，一旦術后感染，其傷肢關節功能基本喪失。內外側聯合切口需保證切口間距（7cm以上），僅能對內外髁復位固定，無法完成后側髁骨折的復位和固定。我們選擇前外側切口;聯合內后側切口，既能良好顯露后側髁復位和固定，又能充分顯露髁間棘并對其修復。因關節面的平整和脛骨平臺高度對下肢力線非常重要，而schatzkerV、VI型骨折通常表現為后內側髁呈劈裂骨折，而后外側髁通常表現為塌陷骨折，兩者的骨折特點，重要程度及處理方法有所不同，因后內側髁的骨折對膝關節的力線及穩定性極為重要，需準確復位，堅強固定。后外側髁骨折，因有腓骨小頭的支撐，通常表現后緣關節面壓縮或皮質骨折，術中可通過內后側入路以骨膜剝離其撬拔復位即可，對膝關節影響較小。后內側切口隱蔽，血運豐富，感染率極低，故我們通常選用前外側入路聯合內后側入路治療。

4.3 手術時機

在復雜脛骨平臺骨折的治療中，傷后 6 ～8 d屬于最佳的手術時機，但是要注意結合患者的局部皮膚軟組織條件去選擇手術方法。

4.4 小結

復雜脛骨平臺骨折多見于高能量型損傷，骨折斷端骨折和軟組織破壞嚴重，傳統的保守治療預后并發癥普遍較重，雖然堅強內固定治療已為學界公認，但關于手術入路對功能恢復的影響仍存在一定爭議。目前，臨床常用治療復雜脛骨平臺骨折的手術入路包括：膝正中入路、雙側入路、膝前外側入路、側后方入路和內側入路，其中以前三種應用最為廣泛，前外側入路可避開脛骨前相對缺血區，顯露骨折斷端充分，但無法顯露內髁，弊端較大。膝正中入路可充分顯露雙側平臺，視野暴露充分，但術后皮膚壞死和感染幾率較高。雙側入路有效避開了脛骨前缺血區域，脛骨平臺暴露充分，且可在直視下完成。

參考文獻：

[1] 骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準，主編：劉志雄P119-125，北京科技出版社

[2] 何桂松，戈濤.膝正中切口在復雜脛骨平臺骨折中的應用[J].當代醫學，2013（5）：39-40.

[3] 李小鵬.雜脛骨平臺骨折手術治療臨床療效分析[J].中國醫學創新，2011，08（1）：27-29.