警惕凝血因子缺乏癥造成痔瘺術后反復出血

朱平 喬敬華

【中圖分類號】R657.18

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-012-01

患者男性，36歲，因“反復肛門腫痛伴流膿一年余”于2018年12月3日入院，該病人既往無高血壓、糖尿病、牙齦出血等慢性疾病史，無外傷輸血史。專科檢查：截石位6點距肛口1cm見一外口，未閉塞，外口下捫及一條索狀管道直型通向肛內，內口位于同位齒線部，肛管直腸環(huán)無硬化;肛口環(huán)狀皮膚黏膜脫出，大部分不能回納，入院后腸鏡示：盲腸部息肉、痔瘡，肝腎功能、血常規(guī)均正常，EKG：竇性心律，B超：肝膽脾胰雙腎均正常;PT10.90s、FIB1.88g/L、APTT37.30s、凝血酶時間測定17.50s。完善檢查后于2018年12月5日腰麻下行肛瘺切除術+混合痔外剝內扎術，手術順利，術中出血量少，術后給與磺芐西林鈉、卡絡磺鈉預防傷口繼發(fā)感染和出血，配合中藥熏洗、普濟痔瘡栓、生肌散等藥物換藥治療。

2018年12月17日晨肛門部出血，鮮紅血夾雜少量暗紅色血塊，出血量約30-50ml，肛門鏡下：截石位4-5點創(chuàng)面頂端見一未完全脫落的結扎線，基底部滲血，截石位6點創(chuàng)面頂端見一滲血點，滲血速度快，無搏動性出血點。腰麻下行縫合止血術，術后控制排便、預防感染、止血等對癥支持治療。

2018年12月21日16：00患者訴創(chuàng)面有滲血，值班醫(yī)生檢查后給與鹽酸腎上腺素壓迫處理，17：24肛門部排出鮮紅血液100ml左右（無糞便），肛門鏡下生理鹽水沖洗后見整個肛門部創(chuàng)面肉芽組織輕度浮腫，截石位7點創(chuàng)面頂端見一滲血點，速度快，壓迫止血無效，立即于腰麻下再次行縫合止血術，術中出血量少，觀察其余傷口均無出血點。復查血紅蛋白138g/L，凝血功能指標正常。術后采用預防感染出血以及控制排便、對癥支持等處理，2018年12月24日晚排便一次 ，手紙染血少量，無滴狀或噴射狀出血。

2018年12月26日8：50患者肛門部再次出血，量約150-200ml，肛門鏡下見截石位3點齒線部創(chuàng)面見一搏動性出血點，腰麻下行縫合止血術，術后奧硝唑、蛇毒血凝酶、補充血容量、營養(yǎng)支持、控制排便減少傷口刺激等治療后患者病情逐漸穩(wěn)定。一周后患者開始排便，質軟，無明顯便后出血，肛門部創(chuàng)面肉芽組織浮腫逐漸消退，并與2019年1月9日出院。

2019年1月12日再次因肛門部大出血急送當?shù)刂貞c市中心醫(yī)院就診進行治療，并作凝血因子檢查發(fā)現(xiàn)其中凝血因子VII缺乏診斷為遺傳性凝血因子VII缺乏癥引起的術后大出血，給與多次輸血漿、臥床休息、控制排便、營養(yǎng)支持、肛內填塞壓迫止血等治療后病情逐步穩(wěn)定好轉后出院，一月后患者完全康復。

討論：肛瘺、痔瘡術后出血的原因多種，包括手術殘端結扎線脫落、手術操作的因素、感染、術后干便怒掙損傷以及嚴重肝病、高血壓等全身疾病因素。臨床醫(yī)生在實際工作中碰到術后出血，第一時間是根據(jù)自己的經(jīng)驗以及肛門部體征采用縫合止血或者壓迫止血，配合術后抗感染止血、控制排便、營養(yǎng)支持等對癥治療，當這些治療措施無效，病人出血反復時常常會私下質疑自己在整個手術過程中是否存在手術缺陷等等，此時我們應該警惕因凝血因子缺乏導致的術后反復出血。此病人正因為凝血因子VII 的缺乏，導致外源性凝血機制啟動過程障礙，傷口反復探查縫合加重黏膜糜爛壞死程度，病情反復，傷口愈合難度大，單純性的采用縫合止血等對癥治療效果不理想，重慶市中心醫(yī)院對該患者病因明確后放棄傳統(tǒng)術后出血縫合止血而采用多次輸血漿、臥床休息、控制排便、壓迫止血等治療最終讓病人康復出院，避免了乙狀結腸造口術等創(chuàng)傷性更大、更讓患者痛苦的治療措施。

故臨床醫(yī)生一定要警惕重視肛門部手術后反復出血是患者血液系統(tǒng)功能異常的一個重要原因，特別是二級醫(yī)院，因缺乏相應的凝血因子檢查醫(yī)療設備（哪怕在治療過程中有懷疑因向上級醫(yī)院送檢繁瑣過程、時間漫長或者醫(yī)院與醫(yī)院之間的協(xié)調問題而首先采用縫合止血治療），造成病情的延誤，增加病人的焦慮，醫(yī)患溝通困難等，嚴重造成醫(yī)療糾紛。而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，彌補傳統(tǒng)止血方法的不足，避免患者病情進一步惡化。