肝膽管結石不同手術方法的選擇及療效指標的比較

胥丹，胡晉太，韓保俊，黃鳳德，肖海波

（四川綿陽四〇四醫院 肝膽外科，四川 綿陽 621000）

肝膽管結石是我國居民常見的膽道系統疾病之一，也是肝膽外科中復雜難治的多發病，原發于肝管匯合部以上的肝內結石，由于結石形成的阻塞導致膽管炎癥、狹窄及肝纖維化，若病情發展將進一步導致肝臟的萎縮甚至惡變[1-3]。目前，肝膽管結石最主要的治療手段是外科手術，其原則是黃志強院士提出的“祛除病灶，取凈結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發”。近些年肝膽管結石發病率逐年增加，由于病情復雜多樣，術后結石殘余率高且極易復發，給臨床處理帶來了許多困難[4]。本研究根據患者不同的肝膽管結石癥狀及外科適應證，綜合探索手術方案，進而分析療效，為肝膽管結石患者進行針對性的手術治療提供策略。現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2013年10月至2017年12月期間，四川綿陽四〇四醫院共有120例肝膽管結石患者符合入選標準，其中男56例（46.7%），女64例（53.3%），男女比例1:1.14；年齡27～76歲，平均（47.16±11.46）歲。根據不同取石或病灶處理方式分組，膽管切開組34例、肝段切除組65例、修復重建組21例；根據是否微創操作分組，開腹手術組74例、腔鏡手術組46例。各組基線資料的比較詳見表1，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

典型臨床表現為膽管結石合并膽管炎，出現反復、不同程度的（右）上腹部疼痛、寒戰發熱及黃疸（Charcot三聯征），術前檢查方法有彩超、CT、MRCP等影像檢查，提示肝膽管結石，膽管管壁增厚，管腔增粗，合并或未合并肝外膽管結石或膽囊結石，術中經探查、膽道鏡、膽道造影等檢查進一步證實患者存在肝膽管結石。

1.3 納入標準和排除標準

納入標準：所有患者均被確診肝膽管結石；自愿參與本次調查且簽署知情同意書；符合外科治療的適應證。排除標準：肝膽管結石合并其他嚴重基礎疾病；病情復雜又不具備施行徹底性手術的技術條件；肝膽管結石患者病變性質、程度、范圍尚不能明確者；術后病理提示為惡性者；自愿選擇保守治療的患者。

1.4 分組方法

分組及手術方式：本研究病例，以中華醫學會外科學分會膽道外科學組制定的《肝膽管結石診斷治療指南》為依據，結合患者自身的病情嚴重程度，綜合評定選擇不同取石和病灶處理的方式，除肝移植外，膽管切開取石、肝部分切除、肝門部膽管狹窄修復重建為目前臨床治療肝膽管結石的常用方式[5-7]，與之對應膽管切開組、肝段切除組、修復重建組（包括術中同步肝段/葉切除的病例），肝移植因手術資質、技術力量、器官來源等原因，本研究未涉及。此外，所有病例又根據是否微創操作分為開腹手術組和腔鏡手術組，微創手術的選擇以中國醫師協會外科醫師分會微創外科醫師專委會制定的《腹腔鏡治療肝膽管結石病的專家共識》、結合患者病情及我院醫務人員的特長為依據。除部分開腹或腹腔鏡肝門部膽管狹窄修復重建手術的病例，其余病例術中均安置T管外引流，以便于術后經T管竇道再次檢查或取石。

1.5 評價指標

（1）結石殘余率：患者術后隨訪中，結合影像學檢查結果（術后殘余結石可通過T管造影、彩超、CT或膽道鏡等檢查明確）對患者肝膽管結石手術后結石殘留情況作出綜合評價；（2）術后并發癥發生率：包括切口感染、肺部感染、膽瘺等并發癥；（3）療效評價標準：將患者術后的療效分為三級標準進行評價，分別是優（沒有出現任何臨床癥狀，未影響日常生活及休息）、良（偶爾有上腹痛，無發熱或黃疸，未影響日常生活及休息）、差（反復出現明顯的上腹痛，伴有發熱或黃疸，影響患者日常生活及休息）。患者出院后每半年來院復診，項目包括彩超/CT、血常規、肝功等檢驗檢查，并進行療效評價。

表1 患者基線資料比較

1.6 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件對數據庫進行統計分析。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析；計數資料的描述用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組術后結石殘余情況

本研究結石總體殘余率為15.0%（18/120）。膽管切開組、肝段切除組和修復重建組對比，膽管切開組結石殘余率最高（7/34，20.6%）、肝段切除組次之（9/65，13.8%），修復重建組結石殘余率最低（2/21，9.5%），但三組差異無統計學意義（χ2=1.395，P=0.498）。開腹手術組和腔鏡手術組對比，腔鏡手術組結石殘余率（8/74，17.4%）高于開腹手術組（10/46，13.5%），但兩組差異無統計學意義（χ2=0.335，P=0.563）。

2.2 各組術后并發癥發生情況

120例肝膽管結石患者手術全部成功，術后無死亡，總體并發癥發生率為27.5%（33/120）。肝段切除組術后并發癥發生率為32.3%（21/65），高于膽管切開組的17.6%（6/34）和修復重建組的28.6%（6/21），但三組差異無統計學意義（χ2=2.421，P=0.298）。開腹手術組術后并發癥發生率為35.1%（26/74），高于腔鏡手術組的15.2%（7/46），其差異有統計學意義（χ2=5.644，P=0.018）。各組術后并發癥的具體構成詳見表2，當同一患者同時出現兩種及以上并發癥時，統計時歸入顯著增加住院時間或治療費用的并發癥項目。

表2 各組術后并發癥情況（例）

2.3 療效評價

本研究120例患者術后全部獲得隨訪，時間為12～62個月，總體療效評估為“優良”的患者為111例（占92.50%）。膽管切開組、肝段切除組和修復重建組對比，膽管切開組為33例（占97.1%）、肝段切除組為58例（占89.2%）、修復重建組為20例（占95.24%），三組療效的“優良”構成比差異無統計學意義（χ2=1.795，P=0.465）。開腹手術組和腔鏡手術組對比，開腹手術和微創手術兩組“優良”例數分別為67（占90.5%）和44（占95.7%），兩組對象療效的“優良”構成比差異無統計學意義（χ2=0.459，P=0.498），具體情況見表3。9例療效評估為“差”的病例中，1例腔鏡膽管切開取石術后再次行開腹左肝葉切除聯合膽道鏡取石，1例腹腔鏡肝段/葉切除，2例開腹肝段/葉切除術后再次行開腹膽管切開聯合膽道鏡取石，均取得滿意效果，4例開腹肝段/葉切除術后、1例開腹膽管狹窄整形、膽腸吻合術后患者放棄再次手術，予以保守治療。

表3 64例膽管內結石患者術后療效評價表

3 討論

針對肝膽管結石，手術是目前公認最有效、最徹底的治療方式。在其治療原則中，解除結石或狹窄引起的梗阻是外科手術治療的關鍵，取凈結石、祛除原發病灶是手術治療的核心，同時也是解除梗阻的有效方法。解除梗阻常需要把膽管切開或肝門成形，取凈結石則需要依靠膽道鏡或術中超聲定位的協助，祛除原發病灶常需進行肝部分切除，引流通暢則需要適合的膽腸吻合。這就要求根據患者肝膽管結石的不同情況，靈活選用不同處理結石和病灶的方式。另外，隨著微創設備和技術的進步，腹腔鏡手術也能妥善處理各類型肝膽管結石，并達到取凈結石、解除梗阻的目的[8]。

3.1 膽管切開聯合膽道鏡取石

該方式是在近肝門處的肝總管做一個切口，或經肝組織切開肝內病變膽管，聯合膽道鏡對肝內各區段較粗膽管進行全面檢查，明確結石或狹窄的分布范圍并進行取石。膽管切開探查為肝膽管結石手術最基本的操作步驟，可應用于急重癥患者，目的在于暫時通暢膽道引流、控制膽道炎癥，改善患者全身情況并為再次行徹底性手術（如肝切除術）爭取機會，若結石分布局限、位于主干、數量少而便于取凈，肝內膽管無狹窄存在，肝臟沒有或僅有輕微病變，該手術方案可作為首選[9]。近年來隨著超細膽道鏡、術中超聲的不斷發展和應用，腹腔鏡下探查結合上述措施更能全面了解結石的部位數量、狹窄的位置程度，加之膽道擴張氣囊及物理碎石設備（如液電碎石、鈥激光等）的普及，術中更可妥善處理低位局限性狹窄及其上端的結石，極大的降低了術后結石殘余率及復發率，在其適應證內，腹腔鏡膽管切開聯合膽道鏡取石術完全能替代開腹操作，同時也可配合肝膽管結石的其他手術方式。

3.2 肝部分切除

對同時存有狹窄、萎縮、纖維化等病變或通過膽道鏡難以取凈結石的肝段/葉，切除病肝是治療肝膽管結石最有效、最徹底的手術方法[10]，通過對病灶的整體祛除，術后殘石率低且遠期效果好。肝臟切除手術主要包括如下三種方式：（1）規則性肝段/葉切除術：肝內結石一般分布于某一（亞）肝段或肝葉，規則性肝段/葉切除從游離肝門“三管”（膽管、門靜脈、肝動脈）開始，以肝臟Couinaud分段法為依據，通過結扎特定入肝血管而顯示肝缺血帶、或注射美蘭染色，進行肝組織的規則性切除。對于分布于右肝內的結石，目前多進行精準的右前葉或右后葉、甚至單一肝段或亞肝段切除，盡可能縮小切肝范圍，保留健肝組織。在實際操作中，需做到充分游離病側肝葉、妥善處理肝臟斷面、掌握好切肝路徑和范圍，才能達到在安全前提下最大程度切除病灶又盡量不損害正常肝組織的手術目的[11]。（2）肝左（外）葉切除術：肝左外葉是肝內結石最為好發的部位，通過單純的膽管切開取石，難以徹底清除結石，無論左外葉是否萎縮或纖維化，使用肝左外葉切除這一方便簡潔的方法，即可達到去除結石和病灶的目的。若同時合并左內葉結石，單純切除左外葉可能達不到治療目的，雖然可通過近肝門膽管切口以及肝斷面膽管殘端聯合取石，也不能確保徹底清除左內葉細小結石（尤其是位于左內葉內側上段的結石）。因此，為合理選擇左肝切除范圍，一方面需要術前進行科學的手術規劃，另一方面還需重視術中膽道鏡或超聲的聯合評估，必要時也可直接行左半肝切除；（3）腹腔鏡肝切除術：腹腔鏡聯合纖維膽道鏡肝切除術是一種創傷小、痛苦輕、康復快、有效、安全的治療肝膽管結石的方法[12-13]，對規則性肝段切除、左右半肝切除、尤其是左外葉的切除有著良好的發展前景。腹腔鏡肝切除術首先需要豐富的開腹肝切除經驗為基礎，并掌握全面的腹腔鏡技術，才能在微創手術中熟練的進行顯露、縫合、分離等操作，否則不能妥善處理血管及膽管，造成術中大量出血以及術后繼發出血或膽漏，也不能準確把握切肝路徑，造成切肝范圍不夠、結石或肝內病灶殘留，從而增加二次手術的幾率[14]。我們在實踐中，通過微創經驗的積累，嚴把手術適應證，掌握好中轉時機，應用術中超聲和膽道鏡評估手術處理的徹底性，取得了同開腹手術一樣的療效、以及更低的并發癥發生率。

3.3 肝門部膽管狹窄修復重建

肝膽管狹窄是外科治療肝內膽管結石主要的難點，常導致結石殘留和術后復發，據資料統計，約有四分之一的結石患者合并有肝膽管狹窄[15]，所以解除狹窄并取盡結石是肝膽管結石手術中的關鍵。對于多數低位局限性狹窄或高位狹窄的肝膽管結石患者，通過膽道氣囊擴張或切除肝葉/段就能達到手術目的[16-17]。但對于部分左右肝管或肝門部重度狹窄的患者，由于其復雜性，除進行狹窄切開或切除、膽管成形等操作外，還需根據結石或肝內病灶是否徹底清除、膽管缺損的長短、術后結石復發風險大小，進一步采取不同策略。若狹窄上端的結石或病灶已徹底處理，術后結石復發可能性小，且狹窄切除后膽管缺損較短，應首先爭取膽管對端吻合重建，必要時可先將后壁對端吻合，再使用帶血管蒂胃/腸瓣等空腔組織修補前壁，并安置T管支撐；若膽管缺損長，可將膽管整形后，與空腸進行傳統的端-側Roux-en-Y吻合或改良膽腸襻式吻合，后者可簡化手術、且吻合效率更高[17]；若術中不能確定結石是否取凈、或術后結石復發可能較大，可經吻合口安置引流管并經空腸襻戳孔引出，或術中留置皮下空腸盲襻，作為術后膽道鏡下取石的通道[18]。腹腔鏡下肝門部膽管狹窄修復重建術因具備腹腔鏡的放大效應，更能清楚顯示肝門部各管道的細微結構，但因缺乏垂直視角、操作路徑固定，進行各種縫合時難度較大，且一旦傷及血管，止血困難，需靠嫻熟的技巧和配合，目前我們尚處于探索階段，加之適合患者較少，本研究僅僅納入了3例病例，但其預后良好，隨訪期間未有結石復發和膽道狹窄發生，令人欣喜。需要強調的是，膽腸吻合改變了患者消化道的生理結構，術后容易出現反流性膽管炎等并發癥[19]，需在肝內結石和病灶妥善處理的前提下慎重選擇，必要時可聯合肝葉/段切除。

綜上所述，單純膽管切開取石、肝段/葉切除、肝門部膽管狹窄修復重建三種不同取石及病灶處理方式，在其適應證內均能取得良好效果；而微創手術具有同開腹手術一樣的安全性和療效，并且創傷更小、并發癥更少，具有一定優勢。對于肝膽管結石手術方式的具體選擇，應根據其結石分布的部位、數量、分型等因素，結合患者自身的病情程度和醫務人員自身的特長，選擇并制定具體的個體化手術方案，才能減少術后結石殘余及并發癥的發生、降低再次手術率、提高患者生存質量。