吲哚菁綠熒光顯像技術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用初探

雷澤華，高峰畏，趙欣，蔣康怡，謝青云，龔杰，烏建平，付金強，杜波，王志旭

（樂山市人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科，四川 樂山 614000）

自1987年法國Moure等完成第一例腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）至今，LC因其創(chuàng)傷小、操作方便、安全、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢成為目前治療膽囊良性疾病的標準手術方式[1-3]。但術中膽管損傷仍然是LC的嚴重并發(fā)癥之一，如何避免LC術中醫(yī)源性膽管損傷一直是國內外關注和研究的熱點。近年來，隨著分子影像技術的迅速發(fā)展，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）作為一種近紅外熒光染料被廣泛應用于腹腔鏡外科手術中[4-5]。筆者利用ICG經膽管排泄及在近紅外光下顯像特點，采用特定的熒光顯像系統(tǒng)在LC術中實現(xiàn)肝外膽管顯像來避免術中膽管損傷，從而達到安全切除膽囊。現(xiàn)將初步經驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2019年5月我院收治的30例擇期行LC治療的患者資料，其中男18例，女12例；年齡54（31～79）歲。膽囊結石伴慢性膽囊炎22例，膽囊結石伴急性膽囊炎2例，膽囊膽固醇沉積癥6例。納入標準：（1）術前結合患者病史及腹部超聲影像學檢查初步診斷為膽囊良性病變。（2）符合行LC手術治療指征并行ICG熒光引導下的LC。（3）患者一般情況可，無絕對手術禁忌證，肝功能Child-Pugh A級。（4）臨床資料完整。排除標準：（1）對ICG制劑過敏或碘過敏者。（2）肝功能異常及肝功能Child-Pugh B、C級。（3）存在膽管梗阻癥狀患者，及膽汁代謝或排泄異常。（4）考慮膽囊惡性病變患者。（5）有其他臟器功能障礙者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批授權。

1.2 手術方法

患者均采用ICG熒光顯像技術引導行LC。近紅外線熒光成像系統(tǒng)采用國產歐普曼迪2100系列，試劑為注射用吲哚菁綠（25 mg）粉劑（瑞度）。ICG熒光成像方法：（1）術前患者先行ICG皮試，判斷是否存在過敏。（2）以滅菌注射用水10 mL及ICG 25 mg配置ICG注射液備用；（3）給藥方法：手術開始前60 min或30 min ICG注射液以2 mL（5 mg）的劑量自肘靜脈注入。

采用氣管內插管全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，采用常規(guī)“三孔法”行LC，經臍孔處建立氣腹及做觀察孔。熒光成像系統(tǒng)開機后，將成像鏡頭置于術野上方約20～30 cm處，然后通過熒光成像系統(tǒng)的顯示器觀察膽囊管及膽總管顯像情況。顯像滿意者，利用電鉤逐步解剖出膽囊三角中的膽囊動脈、膽囊管及其與膽總管匯合部，在熒光引導下精確離斷并利用惰性或生物夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，逐步分離膽囊床至膽囊完全脫離膽囊床，經臍取出膽囊標本，解除氣腹，縫合戳孔，完成手術。

1.3 觀察指標及隨訪情況

（1）術中情況：ICG熒光影像系統(tǒng)膽囊管及膽總管顯像成功率，手術時間，術中出血量，術中并發(fā)癥例數。（2）術后恢復情況：術后住院時間，術后并發(fā)癥例數。（3）術后病理學檢查和隨訪：采用門診和電話的方式進行隨訪，了解患者術后遠期并發(fā)癥及生活質量情況，隨訪時間截至2019年5月。

2 結果

2.1 術中情況

30例手術中29例顯像，1例未顯像。29例顯像中27例術中膽囊管、膽總管及兩者匯合部均顯像成功（圖1A、B）；2例只有膽總管顯像，膽囊頸管未顯像，此2例均為膽囊結石伴急性膽囊炎，膽囊腫大（圖1C）。1例未顯像者系膽囊結石伴急性膽囊炎癥術中膽囊三角區(qū)水腫炎癥，粘連致密，膽囊管及膽總管均未顯像。30例患者無術中醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生，術中無其他并發(fā)癥發(fā)生。30例患者手術時間為35（27～65）min，術中出血量為3（0～10）mL。

2.2 術后恢復情況

術后住院時間為3（2～5）d，1例發(fā)生臍部傷口紅腫，余患者均無術后并發(fā)癥發(fā)生，全部患者按計劃出院。

2.3 術后病理學檢查和隨訪結果

術后病理學檢查示22例膽囊慢性炎癥，2例膽囊急性炎癥，6例膽囊膽固醇沉積癥。所有患者的均獲得隨訪，術后隨訪時間1～5個月，無訴不適。

3 討論

隨著LC在我國各級醫(yī)院的廣泛開展，LC術中醫(yī)源性膽管損傷也越來越得到臨床醫(yī)師的重視，國內外多個中心報道LC術中膽管損傷的發(fā)生率在0.1%～0.3%[6-9]。膽管損傷會造成膽漏、膽管狹窄及感染等不良后果，嚴重影響術后恢復，增加再次手術甚至反復手術的風險，嚴重者還可引起死亡，不僅給患者帶來巨大痛苦，降低生活質量，還會給社會和有限的公共資源造成巨大負擔。有研究表明，LC術中造成膽管損傷的主要原因包括：（1）術者技術因素，如利用電鉤不當等對膽管造成熱損傷；（2）對肝外膽管解剖變異認識不足造成，如存在副肝管、膽囊管與肝外膽管結合部位異常等；（3）炎癥所致膽囊三角區(qū)充血、水腫、致密粘連等病理因素是LC術中發(fā)生膽管損傷的高危因素和直接原因[10-12]。因此在LC術中如能實現(xiàn)對肝外膽管的可視化早期定位操作，是避免醫(yī)源性膽管損傷的重要手段。

圖1 ICG熒光顯像技術下LC術中操作圖

目前已有報道術中膽管造影（intraoperative cholangiogram，IOC）可用于術中確定膽管解剖結構和避免膽管損傷[13-14]，但因IOC會延長LC手術時間以及增加患者X射線的暴露，操作較為繁瑣和配置放射設備等因素，國內外大中心都不推薦IOC做為LC的術中常規(guī)操作，并且最近的研究表明LC術中行IOC并不能降低膽管損傷的發(fā)生[15-16]。而ICG染料是一種與蛋白質結合在近紅外光（750～810 nm）的照射下可以發(fā)射熒光的理想物質，其被應用于人體醫(yī)學各個領域，日本外科醫(yī)師最早將ICG熒光成像應用于肝膽外科手術當中，利用其只經膽汁排泄的特性來顯現(xiàn)肝膽結構[17-19]。2009年Ishizawa等[18]首次報道了將ICG熒光影像技術應用于LC術中，并取得較好的熒光膽管造影效果。因ICG熒光影像技術相比于IOC操作方便且術中膽管顯像更加清晰等優(yōu)勢，國外已有多篇臨床報道[20-23]證實其可行性及安全性，但國內關于ICG熒光顯像技術應用于LC卻鮮有報道。

筆者總結的應用體會如下：（1）ICG給藥的時機、劑量、方式，本應用中采用25 mg粉劑配10 mL滅菌注射用水，術前60 min或30 min以2 mL（5 mg）的劑量自肘靜脈注入能夠獲得肝臟及膽管的良好的顯像。因此筆者認為術前60 min給藥和30 min給藥，肝外膽管顯像效果差異不大。國外有報道[21-22]術中采用經膽囊直接推注或經膽總管推注ICG配制液獲得良好膽管顯像，但筆者認為在膽囊結石嵌頓膽囊頸管情況下直接推注不能獲得良好顯像，而且容易導致術中ICG造影劑外泄入腹腔干擾手術視野，影響膽管的定位及存在損傷膽總管的可能。LSF等[23]回顧性分析文獻報道及結合自身經驗提出給予ICG 10 mg后5～25 h內熒光劑膽管肝臟比值最高，但目前最佳給藥時機及劑量尚存在爭議，筆者認為應依據個體肝功能代謝能力給藥，以期有更科學的研究給出更可靠的依據。（2）肝外膽管系統(tǒng)的顯像及早期定位方面，本研究中膽總管顯像率96.7%（29/30），膽囊管顯像率90%（27/30），與國外Daskalaki等[22]及Ankersmit等[23]報道基本一致，1例急性膽囊炎癥導致膽囊周圍組織水腫、粘連影響膽囊管及膽總管顯像，部分患者未解剖膽囊三角即可實現(xiàn)膽管顯像但部分患者需解剖膽囊三角周圍組織方可顯像，因此膽囊三角的組織條件也是影響是否顯像的關鍵，而膽囊頸管結石是膽總管顯像而膽囊管不顯像的一個重要因素，本研究中ICG未能實現(xiàn)膽囊及膽囊管內結石的顯像，相比于X射線對膽管結石的顯像是ICG熒光技術的局限性。（3）術中膽管損傷并發(fā)癥方面，本組未出現(xiàn)術中膽管損傷，筆者認為相比于普通LC，在ICG熒光引導下行LC術野更加清晰，對于膽總管及膽囊管與膽總管匯合部定位更加準確，特別對存在肝外膽管有變異者，術中能顯像出變異膽管而避免造成損傷。對于基層醫(yī)院及經驗不足的醫(yī)師，術中使用ICG熒光影像技術更能夠降低膽管損傷的發(fā)生。對于開展LC日間手術的中心，這一技術的應用將使LC更加安全、高效，但需要多中心的大樣本隨機對照研究。

綜上所述，筆者認為LC術中利用ICG熒光顯像技術可以實現(xiàn)術中對膽總管及膽囊管的早期定位，有助于實現(xiàn)膽囊切除時對肝外膽管系統(tǒng)的可視化，避免術中因對肝外膽管顯示不清帶來的醫(yī)源性肝外膽管損傷的發(fā)生，這一技術的應用對手術安全有保障，具有良好的應用前景。