吲哚菁綠熒光染色技術(shù)在肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者中行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的應(yīng)用

雷光林，李媛媛，胡雄偉，洪智賢

（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，北京 100039，1.肝膽外科一中心，2.肝硬化內(nèi)科診療中心）

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）目前高居全球癌癥相關(guān)死亡原因的前列，已經(jīng)成為影響健康的主要疾病[1-2]。其中肝細(xì)胞癌為原發(fā)性肝癌的主要類(lèi)型[3]，目前針對(duì)肝細(xì)胞癌主要是以外科手術(shù)切除為主導(dǎo)的多學(xué)科綜合治療。由于肝癌患者多存在微血管癌栓，復(fù)發(fā)率較高，且我國(guó)85%的肝細(xì)胞癌患者都合并有肝硬化，而解剖性肝切除術(shù)可將主癌灶及其肝段內(nèi)微轉(zhuǎn)移灶完全切除，同時(shí)最大限度地保持剩余肝臟結(jié)構(gòu)和功能完整，減少術(shù)中出血量并獲得安全切緣，有助于改善肝癌患者的預(yù)后，從而成為治療肝細(xì)胞癌合并肝硬化的標(biāo)準(zhǔn)方法之一[4-6]。但是解剖性肝切除術(shù)中斷面定位較難，目前采用的主要方法有美藍(lán)染色，阻斷相應(yīng)入肝血流后根據(jù)缺血線(xiàn)確定斷面，但是此類(lèi)方法僅能確定肝表面的切緣，肝實(shí)質(zhì)深部斷面切緣確定較難。2009年日本Inoue等[7]在吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光融合影像引導(dǎo)下完成了開(kāi)腹解剖性肝切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)了肝臟的三維染色，可全程指引肝實(shí)質(zhì)的離斷。隨著近年來(lái)腹腔鏡肝切除技術(shù)逐漸成熟，吲哚菁綠熒光染色技術(shù)也逐漸應(yīng)用于腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)，并全程指引肝實(shí)質(zhì)的離斷。現(xiàn)回顧性分析了解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2016年1月31日至2017年6月30日收治的90例肝癌合并肝硬化患者，探討ICG熒光染色技術(shù)在肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者中行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共90例肝細(xì)胞癌合并乙型病毒性肝炎性肝硬化患者，均為病理證實(shí)。術(shù)前都已抗病毒治療，HBV DNA＜40 IU/mL，肝硬化程度均為輕度，fi brosca結(jié)果為16～20 kPa，術(shù)前肝功均為Child A級(jí)，甲胎蛋白高于正常。腫瘤直徑為2～8 cm，主要分布于肝II～VIII段及相應(yīng)亞段。但術(shù)前均未接受放療、化療等輔助治療。所有患者均行腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)治療（術(shù)式包括解剖性右半肝切除術(shù)、解剖性左半肝切除術(shù)、解剖性肝右前葉切除術(shù)、解剖性肝右后葉切除術(shù)、解剖性肝S8段及解剖性肝S4b段切除術(shù)等）。根據(jù)術(shù)式不同分為2組：應(yīng)用ICG熒光染色于腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)36例（A組），其中男20例，女16例，年齡33～67歲；單純腹腔鏡解剖性肝切除組54例（B組），其中男31例，女23例，年齡36～70歲。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)為倫審第S2016-01-03，所納入患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。兩組患者術(shù)前年齡、性別、腫瘤大小、肝功能、甲胎蛋白等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

解剖性肝切除術(shù)都采用傳統(tǒng)五孔法。解剖第一肝門(mén)或者離斷肝實(shí)質(zhì)后選擇相應(yīng)肝段或者亞段的Glisson系統(tǒng)，予以?shī)A閉后離斷，沿肝表面缺血線(xiàn)離斷肝實(shí)質(zhì)，解剖性切除相應(yīng)肝段，肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程采用Pringle法阻斷第一肝門(mén)。

ICG熒光染色技術(shù)引導(dǎo)下行腹腔鏡下解剖行肝切除分正染法和反染法兩種。正染法：在腹腔鏡下解剖性肝切除技術(shù)基礎(chǔ)上，在經(jīng)皮或者腹腔鏡超聲引導(dǎo)下定位相應(yīng)肝段或者亞段門(mén)靜脈，或分離出相應(yīng)肝段或者亞段Glisson后，向?qū)?yīng)肝段或者亞段的門(mén)脈內(nèi)注入吲哚菁綠（0.25～0.5 mg），然后完整切除染色部分肝臟即可。反染法：分離出相應(yīng)肝段或者亞段Glisson后，離斷相應(yīng)Glisson系統(tǒng)，通過(guò)外周靜脈靜推吲哚菁綠（0.75～1.25 mg），完整切除未染色部分肝臟即可。見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中發(fā)現(xiàn)新病灶例數(shù)，術(shù)后肝功情況[（包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）]，術(shù)后并發(fā)癥情況（包括術(shù)后膽漏、滲血、包裹性積液所致發(fā)熱等）以及術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存率等。本組所有患者均接受術(shù)后隨訪，包括術(shù)后門(mén)診復(fù)查及電話(huà)隨訪等，隨訪時(shí)間為1.5～2年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 ICG染色技術(shù)在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用圖示

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中新發(fā)病灶數(shù)比較

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量都少于B組，且A組患者術(shù)中新發(fā)病灶數(shù)明顯高于B組（P＜0.05）。如表2所示。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中新發(fā)病灶數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后第1天肝功能指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者術(shù)后第1天肝功能指標(biāo)明顯好于B組患者，A組患者術(shù)后并發(fā)癥（包括術(shù)后膽漏、滲血、包裹性積液所致發(fā)熱等）發(fā)生率低于B組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較

A組無(wú)復(fù)發(fā)生存率明顯高于B組，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032），見(jiàn)圖2。

3 討論

目前肝細(xì)胞癌的主要治療方式包括手術(shù)切除、射頻消融、介入治療、放射治療等，但外科手術(shù)切除目前仍然是肝癌患者首選治療方法，其遠(yuǎn)期療效較射頻消融等方法更好[8-10]。肝細(xì)胞癌的主要特性是在生長(zhǎng)過(guò)程中侵犯門(mén)靜脈分支，在門(mén)靜脈內(nèi)形成癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT），而PVTT很容易沿著門(mén)靜脈分支在肝內(nèi)播散形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，這也是肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要途徑。有研究表明，與非解剖性肝切除比較，行解剖性肝葉、肝段及亞肝段切除，可徹底切除肝細(xì)胞癌的主癌病灶及肝段內(nèi)微轉(zhuǎn)移病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高肝細(xì)胞癌患者術(shù)后無(wú)瘤生存率和總生存率[11-12]。近年來(lái)，精準(zhǔn)肝切除的基本理念[13-14]逐漸得到肝外科醫(yī)師的認(rèn)可，其核心內(nèi)容是以盡可能小的創(chuàng)傷侵襲來(lái)獲取對(duì)腫瘤的徹底根除。因此，腹腔鏡下解剖性肝切除目前已經(jīng)成為肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。但是腹腔鏡下解剖性肝切除仍有較多難點(diǎn)，其中最主要的難點(diǎn)是術(shù)中肝實(shí)質(zhì)離斷的斷面確定比較困難。美藍(lán)染色和阻斷相應(yīng)入肝血流后根據(jù)缺血線(xiàn)確定斷面是目前臨床上常用的兩種確定肝段面的方法，但是這兩種方法在肝癌合并肝硬化患者的手術(shù)中有明顯缺點(diǎn)：前者染色時(shí)間短、易洗脫，且在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中斷面的確定并不是十分精確，后者由于肝硬化結(jié)節(jié)的干擾而造成缺血線(xiàn)不能清晰辨識(shí)。因此，尋找一種能在手術(shù)過(guò)程中全程實(shí)時(shí)引導(dǎo)和確定肝段面的方法是腹腔鏡下解剖性肝切除的重要技術(shù)突破點(diǎn)。隨著ICG熒光染色技術(shù)在肝切除中的應(yīng)用，我們認(rèn)為ICG熒光染色能全程實(shí)時(shí)引導(dǎo)腹腔鏡下解剖性肝切除肝段面的確定，從而達(dá)到真正意義上的解剖性肝切除。

表3 兩組患者術(shù)后第1天肝功指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥比較

圖2 兩組患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較

ICG是一種近紅外熒光染料，可被波長(zhǎng)750～810 nm的外來(lái)光激發(fā)，發(fā)射波長(zhǎng)840 nm左右的近紅外光，ICG是唯一被允許用于人類(lèi)的七甲川菁染料試劑[15]。因其能被肝臟特異性攝取并經(jīng)膽道排泄，同時(shí)不參與腸肝循環(huán)的特性，研究者既能通過(guò)ICG標(biāo)記肝腫瘤，也可通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)標(biāo)記荷瘤肝段，因此在肝臟外科領(lǐng)域有廣泛應(yīng)用前景。肝細(xì)胞癌由于攝入ICG的機(jī)制正常而排出機(jī)制障礙，ICG殘留致使腫瘤實(shí)質(zhì)持續(xù)呈現(xiàn)熒光[16]。隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)的不斷成熟，ICG熒光染色技術(shù)逐漸使用于腹腔鏡下解剖性肝切除，注入ICG術(shù)中可獲得肝表面及實(shí)質(zhì)內(nèi)確切持久的熒光染色，既解決了傳統(tǒng)美藍(lán)染色時(shí)間短、易洗脫的問(wèn)題，又解決了因肝表面粘連或肝硬化造成的缺血線(xiàn)范圍不能清晰辨識(shí)，且無(wú)需阻斷肝動(dòng)脈[17]。本研究結(jié)果顯示：ICG熒光染色腹腔鏡下解剖性肝切除的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量都明顯少于單純腹腔鏡解剖性肝切除組，分析原因主要為ICG熒光染色后全程引導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)斷面的離斷，減少術(shù)中超聲反復(fù)定位等操作。同時(shí)由于肝細(xì)胞癌攝入ICG的機(jī)制正常而排出機(jī)制障礙的特性，我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)新病灶的個(gè)數(shù)明顯多于單純腹腔鏡下解剖性肝切除組，增加了R0切除率。由于術(shù)中達(dá)到了完全標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肝切除，而無(wú)殘留的壞死肝組織及毛細(xì)膽管等，因此ICG熒光染色腹腔鏡下解剖性肝切除組與單純腹腔鏡下解剖性肝切除組比較，術(shù)后肝功指標(biāo)恢復(fù)較快，減少了術(shù)后并發(fā)癥包括（術(shù)后膽漏、滲血、包裹性積液所致發(fā)熱等），降低了術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，更加符合近年來(lái)提出的加速外科康復(fù)理念。同時(shí)由于ICG熒光染色腹腔鏡下解剖性肝切除能完全標(biāo)準(zhǔn)的切除相應(yīng)肝葉或肝段的Glisson系統(tǒng)，導(dǎo)致腫瘤沿門(mén)脈分支播散的幾率降低，使手術(shù)切除肝癌病灶更加徹底，因此其術(shù)后的無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間要明顯高于單純腹腔鏡下解剖性肝切除組。

綜上所述，ICG熒光染色引導(dǎo)下的腹腔鏡下解剖性肝切除可以達(dá)到真正意義上的解剖性肝切除，而且安全、有效，有利于肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者的早期恢復(fù)，符合加速外科康復(fù)理念，有望成為全新的腹腔鏡下解剖性肝切除的主要術(shù)式。但是由于肝臟交通支相對(duì)較多，因此時(shí)常有ICG染色失敗的情況，為此我們通過(guò)術(shù)前肝臟三維立體重建系統(tǒng)，精確評(píng)估各個(gè)肝段之間Glisson血流供應(yīng)情況，提高ICG染色的成功率。