血栓彈力圖在重度子癇前期患者的應用價值

馮春蝶 鄭德良 崔利娜 徐 靜 付秀虹

1 河南省漯河市中心醫院/漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院婦產科(漯河 462300) 2 河南省漯河市中心醫院/漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院健康管理中心(漯河 462300)

子癇前期是產科常見并發癥，占全部妊娠的5%～7%[1]，尤其是早發型重度子癇前期起病急，病情發展迅速，常導致腦血管意外、胎盤早剝、胎死宮內、產后出血等，嚴重危害母嬰健康[2]，近年其發病率呈上升趨勢。子癇前期的發病機制較為復雜，至今尚未完全闡明。血管內皮細胞的廣泛性損傷是其基本病理變化之一，常引起血小板的消耗，全身彌漫性血管內凝血的出現，凝血及纖溶系統處于激活狀態，明顯增加圍產期出血的可能，如何來預測及預防圍產期大出血的發生，是目前臨床研究的熱點。既往有研究表明[3]，晚期妊娠合并重度子癇前期患者血凝較正常孕婦呈低凝趨勢，而熊賢海等[4]研究認為重度子癇前期患者血液呈高凝狀態。血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)是對全血進行檢測，比較全面的反映患者的血栓形成及降解過程的新技術[5]。近年其在急診創傷科、心血管外科手術、肝移植及血液系統疾病等領域得到廣泛應用。但是TEG在產科領域的研究結果差異較大，為此，本研究分析重度子癇前期患者的TEG特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年11月—2018年11月在我院產科入住的70例重度子癇前期孕婦分為A組31例及B組39例，A組≤33周(21～33周)，年齡24～37歲，平均27.6歲；B組>33周(33+1～41+1周)，年齡20～37歲，平均25.5歲；并選取同期我院產科入住的70例正常孕婦為對照組。對照組年齡19～37歲，平均26.2歲，孕周33+1～41周。A組與B組年齡差別無統計學意義，B組與對照組年齡、孕周比較差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《婦產科學》第9版關于重度子癇前期的診斷標準；②單胎妊娠；排除標準：①合并慢性高血壓、先心、慢性器官功能不全；②妊娠期糖尿病；③血液系統疾病；④惡性腫瘤；⑤輕度子癇前期；⑥妊娠期急性脂肪肝；⑦自身免疫性疾病；⑧脾功能亢進等其他影響凝血功能的疾病；⑨使用抗凝藥物。

1.3 檢驗方法

取肘正中靜脈血送檢TEG、凝血五項及血常規，同時觀察記錄TEG的R值(凝血反映時間)、K值(凝血形成時間)、α角(凝固角)、MA值(血栓最大強度)及CI值(綜合凝血指數)；PT(凝血酶原時間)、APTT(活化部分凝血活酶時間)、FIB(纖維蛋白原)、DD(D-二聚體)、TT(凝血酶時間)；PLT(血小板)。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 B組與對照組TEG各參數對比 B組K值較對照組延長(P<0.05)；α角、MA值及CI值較對照組縮短(P<0.05)；B組R值與對照組相比差異無統計學意義(P=0.065)見表1。

表1B組與對照組TEG參數的比較

2.2 B組與對照組凝血五項各參數對比 B組APTT、FIB及TT較對照組延長(P<0.05)；B組PT、DD及PLT與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2B組與對照組凝血五項參數的比較

2.3 A組與B組TEG、凝血五項及血小板各項參數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)見表3～4。

表3A組與B組TEG參數的比較

表4A組與B組凝血五項參數的比較

3 討 論

重度子癇前期是產科常見并發癥，其臨床表現多樣，發病機制復雜，有學者提出子癇前期發病的兩階段學說，第一階段即子宮螺旋動脈重鑄障礙，胎盤缺血缺氧釋放多種炎性介質；第二階段多種炎性介質促進系統性炎癥反應和血管內皮細胞的廣泛性損傷[6- 7]。血管內皮的損傷異常激活凝血機制，與彌漫性毛細血管內凝血的病機相似，疾病早期可能以高凝為主要表現，隨著病情的發展，微血栓的形成，可出現血小板的消耗，凝血功能可向低凝方向發展[4]。

TEG是1948年德國科學家Hartertat發明，用于描述血凝塊的粘彈性特征。TEG采用全血，更接近體內的凝血狀況，其參數可提供凝血因子活性、纖維蛋白原功能、纖維蛋白降解及血小板功能等信息[ 8 ]，使臨床醫師對整體凝血情況有了更加全面的了解。R值是指從TEG曲線起始到振幅達到2 mm所需要的時間，主要反映凝血因子活性；K值是指從R終點到曲線振幅達到20 mm所需要的時間，表示血凝塊形成的速度；α角與K時間相似，反映凝血的動力學特性，由凝血酶生成及纖維蛋白原水平等多因素決定，低凝時角度減小；MA是反映血凝塊最大硬度的參數，主要由血小板功能起決定作用；CI是反映病人總體凝血情況的參數。

本研究TEG結果顯示重度子癇前期患者的K值大于正常妊娠孕婦，而α角、MA值及CI值減小，差異均有統計學意義，K值增大表示凝血時間延長，α角減小提示低凝，MA值減小提示血凝塊的最大硬度下降，提示與正常孕婦相比，重度子癇前期患者處于低凝狀態，這與黃秋明等[9]研究結果相一致。本研究中常規凝血功能檢測結果APTT、TT及FIB較對照組升高，FIB升高提示高凝，而APTT及TT延長提示低凝，結果自相矛盾，提示傳統凝血功能檢測在凝血異常病人的檢測中有一定的局限性；而反映纖維蛋白原及血小板功能的α角及MA值較對照組減小，證明TEG更能真實的反映患者體內的凝血情況。再次驗證了TEG 比傳統凝血試驗在檢測凝血功能紊亂方面更敏感。

既往也有研究認為子癇前期與正常妊娠凝血功能無顯著差別，分析其原因可能是本研究中所采集樣本均為子癇前期因病情進展住院需終止妊娠的孕婦，樣本為終止妊娠前1～3天，病情較重。而本研究中重度子癇前期患者小于33周及大于33周其TEG及常規凝血功能檢測均無顯著差別，提示隨病情進展其凝血功能紊亂也更嚴重。這與正常中孕期及晚孕期TEG 各參數均呈高凝狀態，且隨著孕周增加而加劇不相符[10]。提示病情進展對凝血功能的影響遠大于孕周增加的影響。

綜上所述，TEG作為全新的凝血檢測技術，是對傳統凝血功能檢測的完美補充，結合TEG檢測，能早期發現重度子癇前期患者的低凝狀態，及時干預，避免圍產期大出血的發生。