巴林特小組培訓模式在提高臨床醫學生醫患溝通能力的效果評價

劉靈芝

廣州市第一人民醫院門診中心注射室(廣州 510180)

巴林特小組是一種聚集于醫患關系的病例討論形式，研究普遍認為，巴林特小組討論能提高參與者的工作能力、心理承受能力及“以病人為中心”的意識[1- 2]，同時有助于加強醫患聯盟、提高醫生的溝通技巧以及避免醫生職業耗竭，巴林特小組活動數十年來日益發展并受到廣泛認可，已經成為歐美醫學教育和職業培訓的必修課程。而在我國，臨床醫學生的溝通能力培養課程中存在培訓不足，方法單一，效果不佳等問題。過去的10年里中國的醫患關系惡化，大多數患者不信任醫生或其他醫務人員，其與醫患之間的不良溝通存在一定的關系。因此，本研究基于巴林特小組為醫生提供一個安全環境，使其更好理解醫患關系，并釋放日常壓力，提升溝通能力等的優勢，嘗試在我院臨床醫學生中采用巴林特小組活動，構建一個臨床醫學生巴林特小組醫患溝通能力培養模式，以提高醫學生的臨床溝通能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究于2018年7月—10月對廣州市某三甲醫院的全部臨床醫學生進行巴林特小組模式培訓，由帶教老師在干預前后分別對醫學生進行觀察并作出測評，共評價臨床醫學生155名，其中男67名，女88名，年齡18～31歲。

1.2 方法

1.2.1 巴林特小組模式：將所有臨床醫學生隨機分成8個巴林特小組，每組由2名巴林特小組老師擔任組長，2名巴林特小組老師均參加過由廣東省醫學會舉辦的“醫患溝通技能與醫務人員自我成長(巴林特小組)培訓班”。巴林特小組活動每周一次，每次活動1.5小時，連續10周為兩個活動周期，每名臨床醫學生均參與兩個周期。

每次活動由一名臨床醫學生提供一個自己在工作中感覺陷入困境的案例，其他成員將自己想象成故事場景中的醫護人員、當事患者、家屬、在場的其他患者等角色還原現場，一起探索醫患雙方在這個事情中起作用的潛意識里的情緒情感因素，從不同的角度提出看法，再度審視故事中被忽略的情感問題，使得關于醫患關系的新觀點浮出水面。具體工作流程見表1。

表1巴林特小組工作流程

1.2.2 效果評價：培訓前后均由帶教老師采用《醫患溝通技能評價表(SEGUE量表)》[3]對臨床醫學生的醫患溝通能力進行評價。該量表共有 25 項評價指標，總分 25 分，分為5個維度(準備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結束問診)，各維度或總分得分越高，意味著該學生溝通技能越好。評分標準按照溝通內容項 (量表的 1～4,6～11,16～18,20～21,24～25條目) 只要出現 1 次就給分，溝通技巧項 (量表的 5,12～15,19,22～23條目) 只要有 1 次沒有做到就不給分。如 Segue 量表第一項“有禮貌地稱呼病人”，只要同學在整個溝通過程中使用禮貌用語， 就視為得分。Segue 量表的第十二項“避免誘導性提問/命令式提問”，只要學生在溝通過程中出現誘導性提問或命令式提問這一條目就不得分。

1.2.3 資料收集方法：在問卷網上說明調查目的及意義，帶教老師以匿名的方式在問卷網上如實填寫觀察到的臨床醫學生的醫患溝通能力情況，干預前后均收到調查問卷155份，均為有效問卷。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 進行數據分析，采用t檢驗和方差分析法分析不同特征臨床醫學生醫患溝通能力的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 一般資料

155名臨床醫學生的一般特征見表2。

表2臨床醫學生的一般特征(n=155)

2.2 干預前后臨床醫學生醫患溝通能力比較

采用巴林特小組活動干預后，臨床醫學生在準備階段、信息收集、信息給予、理解病人4個維度的得分和總分均較干預前有所提高，差異有統計學意義(P<0.01)，干預前后臨床醫學生醫患溝通能力各維度得分和總分及其對比見表3。

表3干預前后臨床醫學生醫患溝通能力得分情況比較分)

3 討 論

3.1 巴林特小組培訓有助于提升臨床醫學生的醫患溝通能力

從表3的結果顯示，經過培訓后，醫學生們在溝通啟動、信息收集、信息給予、理解病人方面的能力都較培訓前有了較大的提高。根據臨床帶教老師反饋，干預前大部分醫學生都忽略了詢問病人既往的治療經過，不知如何收集病人該部分資料，特別是病人講了許多與該問題無關的話題，醫學生們不知如何將話題轉移過來，所以不斷地打斷病人的談話，使問診氣氛顯得很尷尬，而干預后，醫學生們這方面的能力得到了提高，能更好地與病人交談，能更好地獲得自己想了解的信息，整個溝通的氣氛顯得輕松自在，學生們在收集信息時也更加靈活和有針對性。本研究結果(表3)還顯示，干預后醫學生的溝通能力(得分率為91.1%)比干預前(得分率為58.9%)明顯提高，與李紅霞[4]的研究顯示醫患溝通技能結果得分率為83.78%相比，干預前得分率較其低，原因是本研究中學歷為5年制本科的臨床醫學生仍占一定比例，而后者的研究中納入的研究對象均為7年制已進入臨床見習階段的學生，其在校教育中能接觸到更多醫患溝通的相關案例和思考；而經過干預后本研究中研究對象的溝通能力有了明顯的進步，說明巴林特小組活動在一定程度上可以提高臨床醫學生的醫患溝通能力。

目前國內雖然對醫患溝通越來越重視，但對于如何提升醫學生的護患溝通能力大多數研究還停留在經驗總結的水平，缺乏對溝通能力的量化評估[5]。本研究采用巴林特小組金魚缸的形式，進行案例的分享和討論，有效提高了小組成員溝通能力，其原因在于巴林特小組實施過程是以醫學生們臨床工作中因溝通不良引起糾紛的親身經歷為主，而這件事令當事人覺得沮喪、煩燥、困惑、絕望、痛苦、憤怒、怨恨、內疚等，通過巴林特小組活動，有利于醫學生自身情感和想法的表達，并且其特有的流程可以幫助醫學生多方位、多角度的去分析、識別、判斷、理解自身和患者或家屬的復雜情緒和不良發泄的源頭，使醫學生意識到自身在醫患溝通中忽視的具體細節，更能使案例匯報者有一種宣泄的特殊渠道，減輕負面情緒，小組成員也能從中學習如何有技巧地與患者或家屬溝通，正確處理醫患關系。另外，巴林特小組的這些工作可以幫助參與者獲得以往醫患溝通不良未被發現的新視角，獲得對所處醫患關系中的自身和關系本身的新理解、新感悟，學習處理醫患關系的技能和增強應對醫患矛盾的能力，提高醫患關系的質量[6]，從而提高了醫患溝通的能力。龐嬌艷[5]、張娜[7]、張晶[8]等人的研究亦表明，巴林特小組的培訓模式有助于提高受訓者的溝通能力。

3.2 巴林特小組培訓能明顯提升臨床醫學生的共情能力

從表3的結果顯示，經過巴林特小組活動的干預后，臨床醫學生提高最明顯的是理解病人維度，干預前理解病人維度是所有維度中最低(45.5%)，而干預后大幅提升，達到91.8%。Hojet認為醫生能夠理解、關心和體諒患者的感受和想法，并向患者傳達自己的理解[9]，即是共情。共情是一個非常重要的心理學概念，被認為是一種重要的交流技術，是人文關懷最好的途徑[10]，但以往不少研究發現醫學生和醫生在醫學培訓過程中對患者的共情減少[11-12]。解方舟[13]、盛鑫[14]等的研究顯示，巴林特小組活動模式能有效提高醫學生的共情能力，其特有的活動流程可以幫助醫學生了解到自己在事件發生時所忽略的一面，能夠直接強化醫學生的臨床溝通經驗，更能提升醫學生對臨床溝通技巧在實際工作中的運用能力，避免因溝通不良發生的護患糾紛。本研究通過巴林特小組的討論環節，案例匯報者以旁聽者的身份認真傾聽和觀察小組成員表達對案例的感受、情感和觀點的同時，會發現在這段醫患關系中，自己曾忽略的患者心理和情緒反應，繼而從新的視點和思維去審視和思考問題，發現自身的溝通盲點，從而有效提高了小組成員理解病人的能力。可見，巴林特小組模式能有效促進臨床醫學生的共情意識和能力，從而提高醫學生理解病人的能力和總體上的臨床溝通能力。

4 小 結

巴林特小組的活動模式，能有效促進臨床醫學生與病人在溝通啟動、收集病人信息、提供相關信息支持和理解病人的能力，從而整體上提高醫學生的醫患溝通的能力，提示這是一種提高醫學生醫患溝通能力有效的干預方法。管理者應注重對醫學生溝通能力的培訓，豐富其臨床知識的同時也應增加其溝通相關知識，注重提高醫學生的共情能力，提升醫學生的醫患溝通技能。本研究應用巴林特小組培訓模式提高臨床醫學生的醫患溝通能力僅是首次嘗試，收到來自參加者及相關科室領導及帶教老師的好評與肯定，現在已廣泛應用于臨床各醫務人員當中，未來可以進行同期對照研究，控制時間效應，并進行多中心、大樣本的研究。