卵泡期高孕激素狀態下促排方案與微刺激方案在卵巢低反應患者應用效果的Meta分析

黃馨月，楊一華，馮煜，覃愛平

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530021)

隨著二胎政策的全面開放，我國高齡女性的輔助生育需求急劇增多。高齡、卵巢儲備功能低下等導致的卵巢低反應(POR)現象越來越普遍。在IVF-ET控制性促排卵的過程中，約9%～24%的患者發生POR[1]。選取恰當的促排卵方案以提高卵巢的反應性、增加獲卵數和可移植胚胎數并最終改善臨床妊娠結局是當今生殖醫學的熱點及難點。對于POR患者的促排卵治療，目前方案不一。不同方案各有優劣，以微刺激方案較為常用。卵泡期高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案是近幾年出現的一種新興促排方案[2-4]。目前PPOS方案逐漸在全國應用推廣，相關的臨床研究報道逐漸增多，但主要用于卵巢儲備功能正常的患者，而對于POR患者PPOS方案相關研究報道較少。因而，本文主要探討對于POR患者PPOS方案和微刺激方案的促排治療效果及應用價值。

資料與方法

一、研究對象

1.納入研究類型：隨機對照試驗(RCT)和病例對照研究。

2.納入標準和排除標準：POR診斷采用2011年ESHRE博洛尼亞診斷標準[5]：(1)年齡≥40歲或存在卵巢反應不良的其它危險因素(如盆腔感染、卵巢腫瘤手術等)；(2)既往診斷POR，即常規超促排卵方案獲卵數≤3個；(3)卵巢儲備功能異常：竇卵泡數<5～7個或AMH<0.5～1.1 ng/ml。符合上述條件 3項中的2項或滿足條件(2)兩次即可診斷。由于目前ESHRE標準的應用不是絕對的，因此本文同時采用了卵巢儲備功能下降(DOR)的診斷標準[6]：(1)FSH≥10 U/L或FSH/LH≥3或E2≥292.80 pmol/L；(2)年齡≥35歲；(3)婦科超聲檢查提示雙側卵巢竇卵泡數≤5個；符合以上任意2 條即可診斷。同時，符合如下排除標準：(1)合并其他內、外科基礎疾病且不能耐受妊娠者；(2)重度宮腔粘連及子宮內膜異位癥者；(3)夫婦任何一方染色體異常或生殖器官畸形患者；(4)男方梗阻性無精子癥或極重度少、弱、畸精子癥。

二、文獻篩選

1.中文關鍵詞“PPOS促排卵，高孕激素狀態下促排卵、微刺激方案、卵巢低反應、卵巢儲備功能降低”，英文關鍵詞“PPOS，progestin-primed ovarian stimulation，micro-stimulation protocol，POR，DOR”，在線檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國維普數據庫、萬方數據庫及PubMed、Medline。檢索起止時間自建庫至2018年5月，并輔以手工檢索，查找PPOS方案和微刺激方案用于治療POR患者的臨床試驗。

2.由2名評價員獨立選擇研究并提取資料。出現意見不一致時，由雙方討論解決。篩選時首先閱讀題目與摘要，排除不相關文獻；再進一步閱讀全文，以明確是否符合納入/排除標準。

三、方法質量學評價

納入研究的偏倚風險評價：根據 Newcastle-Ottawa Scale(NOS)質量評價標準對10篇入選的回顧性病例對照研究進行質量評價并分級。該量表通過對納入研究的研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量3大方面，共8個方向進行評價并分級，滿分為9分，一般認為5分以上研究可被納入薈萃分析。根據Cochrane風險偏倚評價標準對1篇入選的隨機對照研究文獻進行質量評價并分級。該研究滿足越多的質量評價標準，表示存在偏倚的可能性越小。

四、分析指標

患者按照不同干預措施分為PPOS組和微刺激組。分析獲卵數、優胚率、可移植胚胎數、周期臨床妊娠率、周期取消率。其中優胚率=優質胚胎數/可移植胚胎數×100%、周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/FET移植周期數×100%、周期取消率=(未取卵周期+未獲卵周期+無可移植胚胎周期數)/促排卵總周期數×100%。

五、統計學處理

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2統計軟件進行Meta分析。P>0.10且I2<50%表明納入的研究無明顯異質性，選擇固定效應模型進行效應量合并；反之，提示異質性明顯，可以采用隨機效應模型進行效應量合并。計數資料以比值比(OR)作為療效分析效應量，計量資料則以均數差(MD)作為統計量，并計算其95%可信區間(95%CI)，P<0.05表示差異有統計學意義。采用漏斗圖分析評價發表偏倚可能性。

結果

一、檢索結果及納入研究的基本信息

初檢獲得205篇相關文獻，閱讀文獻標題、摘要及全文，剔除重復文獻及不符合納入標準的文獻，最終獲得符合納入標準的中文文獻11篇[7-17]。11篇文獻共有4 733個周期，其中PPOS組2 270個周期、微刺激組2 463個周期。文獻檢索流程和結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

二、基本特征和偏倚風險評價

1.納入文獻基本特征：本文共納入11篇文獻，其中10篇為回顧性病例對照研究，1篇為RCT研究，11篇文獻均為中文。研究主要觀察指標是周期臨床妊娠率，次要觀察指標是獲卵數、優胚率、可移植胚胎數、周期取消率、Gn天數及用量、正常受精率等。納入研究的基本情況見表1。

2.偏倚風險評價：納入的10篇回顧性病例對照研究經NOS量表分析，得分均>5分；1篇RCT研究經Cochrane風險偏倚評價，等級為A(表2)。

三、Meta分析結果

1.獲卵數：共納入8個研究[7，9-10，12-14，16-17]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，PPOS組與微刺激組的獲卵數差異無統計學意義[WMD=0.03，95%CI(-0.37，0.42)，P=0.89](圖2)。

2.優胚率：共納入6個研究[7，9，11-13，15]。固定效應模型Meta分析結果顯示，PPOS組的優胚率顯著高于對照組，差異有統計學意義[OR=1.82，95%CI(1.48，2.23)，P<0.000 01](圖3)。

3.可移植胚胎數：共納入6個研究[7，9-10，13-14，16]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，PPOS組與對照組的可移植胚胎數差異無統計學意義[WMD=0.23，95%CI(-0.02，0.49)，P=0.08](圖4)。

4.周期臨床妊娠率：共納入5個研究[8-9，11，14，17]。固定效應模型Meta分析結果顯示，PPOS組與對照組的周期臨床妊娠率差異無統計學意義[OR=1.09，95%CI(0.79，1.50)，P=0.59](圖5)。

5.周期取消率：共納入7個研究[7-8，10，12-13，15-16]。固定效應模型Meta分析結果顯示，PPOS組與對照組的周期取消率差異有統計學意義[OR=0.57，95%CI(0.46，0.70)，P<0.000 1](圖6)。

6.漏斗圖分析納入文獻發表偏倚：以評價指標“周期取消率”為例，在比較PPOS組與微刺激方案組的Meta分析中，以OR值為橫坐標，SE[log(OR)]為縱坐標繪制漏斗圖檢測發表偏倚，結果顯示圖形基本對稱、分布均勻，顯示納入研究的文獻基本無發表偏倚(圖7)。

表1 納入研究的基本情況(-±s)

注：觀察指標：獲卵數(A)；優胚率(B)；可移植胚胎數(C)；周期臨床妊娠率(D)；周期取消率(E)；Gn天數及用量(F)；正常受精卵率(G)

表2 納入研究的偏倚風險評價

劉格琳(2017)：根據Cochrane風險偏倚評價量表，評價等級為A

圖2 PPOS組與對照組獲卵數的Meta分析

圖3 PPOS組與對照組優胚率的Meta分析

圖4 PPOS組與對照組可移植胚胎數的Meta分析

圖5 PPOS組與對照組周期臨床妊娠率的Meta分析

圖6 PPOS組與對照組周期取消率的Meta分析

圖7 PPOS組與微刺激組周期取消率比較的漏斗圖

討論

近年來高齡產婦比率呈逐年遞增趨勢。隨著“全面二孩”政策的實施，我國將有至少30%的高齡女性可能成為高齡產婦[18]。北京某三甲醫院對“二孩”政策實施以來2009年至2016年高齡產婦變化情況進行了分析，發現高齡產婦比例從2009年的9.3%升高到2016年的21.6%，上升頗為顯著[19]。高齡不孕夫婦的助孕已然成為如今生殖領域的一大難題。隨著年齡的增長，細胞積聚過多的氧自由基對卵子有破壞作用，導致非整倍體增加，卵子數量及質量下降；基質細胞DNA含量降低、內膜細胞雌孕激素受體減少、內膜病理性改變等均可導致內膜容受性下降[20-21]。所以高齡患者常出現POR，在行輔助生殖助孕時容易出現早發LH峰、獲卵數少、周期臨床妊娠率低、周期取消率高等問題。然而，目前仍沒有針對POR患者最佳助孕方案的臨床指南和共識。

雖然各種促排卵方案如短方案、微刺激方案、拮抗劑方案、黃體期促排卵方案、自然周期、改良長方案等在臨床工作中均有應用，但究竟哪一種促排卵方案更適合POR患者，目前仍沒有定論。微刺激方案是現階段比較公認的適合POR患者的方案之一[22-23]。微刺激方案有對卵巢刺激小、經濟、靈活、簡捷等優點，患者接受度較高。但微刺激方案不進行降調節，易出現早發LH峰和卵泡早排，周期取消率較高。多項研究分別在獼猴和羊等動物模型上觀察到，當雌、孕激素共同作用時，雌激素誘導孕激素受體上調，會大大增強其負反饋作用；在雌激素作用24 h后添加孕激素，孕激素則會起到輔助性正反饋作用，加快LH峰的出現；但在高孕激素維持一定作用時間的背景下，雌激素的正反饋作用則會被抑制，從而無法誘發機體產生LH峰[24-26]。Baerwald等[27]通過對50名月經規律女性每日超聲監測后發現，人類卵泡募集形式是多個卵泡波而并非傳統理論認為的單個卵泡波模式。在此理論基礎上，2011年上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院匡延平教授團隊首次提出了PPOS 的方案[28]。葉靜等[3]將PPOS方案應用于卵巢功能正常患者，證實了PPOS方案能夠有效地控制LH峰，獲得具備發育潛能的可移植胚胎。

本項Meta分析主要分析和比較了關于PPOS方案與微刺激方案對于POR患者應用效果的研究文章[7-17]。可以發現，對于POR患者不同研究者使用PPOS方案和微刺激方案的臨床療效不甚一致。本項Meta分析結果顯示，對于PPOS方案和微刺激方案治療的POR患者，在獲卵數、可移植胚胎數、周期臨床妊娠率方面均無顯著性差異，但在優胚率及周期取消率方面，結果顯示PPOS組更優一些。

PPOS方案的核心正是在卵泡期雌激素水平上升前，外源性給予孕激素以阻斷雌激素的正反饋作用，抑制早發LH峰，從而提高優胚率及可移植胚胎數，降低周期取消率。然而本項Meta分析結果顯示，PPOS組與微刺激組的可移植胚胎數無顯著性差異，其中大部分納入研究認為PPOS組的可移植胚胎數高于微刺激組，僅劉格琳等[16]的結論與之相悖。因劉格琳等所行隨機對照研究樣本數量有限，且實驗過程中不可避免的產生隨機誤差、系統誤差及非系統誤差，導致相關結果可能存在偏倚，對可移植胚胎數Meta分析的結果存在一定的影響，使Meta分析結果準確性產生偏倚，因此應謹慎對待上述結論，需要更多樣本量的臨床試驗證實。

Pandian等[29]分析結果顯示，目前尚無足夠的證據表明何種方案是POR患者的最優選擇。本項Meta分析通過比較POR患者PPOS方案和微刺激方案的治療效果及應用價值，認為PPOS方案能提高優胚率并降低周期取消率，是一種值得考慮的針對POR患者的促排方案。但鑒于目前相關隨機對照實驗貧乏，本項Meta分析納入文獻多為病例對照研究，僅1篇RCT，缺乏前瞻性研究；納入文獻均為中文文獻，未查找到符合標準的外國文獻，缺乏中外情況對比；納入文獻均未對PPOS方案的安全性進行研究分析；納入的研究數量及質量有限，存在選擇、實施及測量等多方面的偏倚。綜上，今后仍需開展多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗進一步證實上述結論。