3D腹腔鏡應用于復雜肝內膽管結石的療效分析

李長風 張雷 關毅 于濤 雷全國

831300新疆生產建設兵團第六師醫院，新疆

復雜肝內膽管結石是指膽道梗阻癥狀存在于左右肝管及其以上3～4級膽管內，肝萎縮-增生改變較多伴隨出現[1]，其病情復雜，手術難度較大，多種并發癥易出現，且易出現結石殘留和復發等情況，再次手術的難度較大，臨床上治療方法主要為肝葉切除術，但是受到結石位置及肝內解剖等多種因素的影響，往往無法1次將結石取凈。近些年來隨著腹腔鏡技術在臨床上的應用，肝內膽管結石清除率得到不斷提高，本研究中就3D腹腔鏡應用于復雜肝內膽管結石的療效進行如下分析。

資料與方法

2016年1月-2018年6月收治復雜性肝內膽管結石患者90例，其均經過術前臨床、影像學及手術病理證實，根據患者的治療方式分為兩組各45例。觀察組男31例，女14例，年齡31～76歲，平均(55.2±12.3)歲；病程3～25年，平均(7.9±2.1)年；術前肝功能分級：A級32例，B級8例，C級5例。對照組男30例，女15例，年齡30～75歲，平均(54.1±12.7)歲；病程3～24年，平均(8.1±2.3)年；術前肝功能分級：A級30例，B級10例，C級5例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組圍手術期各項指標比較(±s)

表1 兩組圍手術期各項指標比較(±s)

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后排氣時間(h) 住院時間(d)對照組 45 129.38±39.43 387.92±111.74 85.86±21.54 19.18±6.78觀察組 45 92.14±21.83 79.17±19.21 48.63±11.28 9.03±2.33 t 5.298 4.309 3.117 6.208 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

手術方法：兩組患者均采取全麻方式麻醉。①觀察組采用腹腔鏡手術治療，應用4孔法入腹，取頭高足低位10°～20°，向左傾斜約10～15°。術中設置氣腹壓12～14 mmHg。置入STORZ 3D腹腔鏡，器械護士及手術醫生佩戴無源偏振眼鏡，調整視野。在3D視野下立體觀察腹腔各臟器，先將膽囊切除后，于膽總管上端將前壁切開約1.5～2.0 cm，將P20纖維膽道鏡插入到劍突下穿刺鞘中，對膽總管及肝內膽管予以探查，采用先下后上的順序，應用取石網將肝內膽管結石取盡，同時配合等離子碎石技術，調節合適的輸出能量，低檔40～200 mJ，應用膽道鏡作肝內膽管沖洗。T管放置于右肋緣下鎖骨中線穿刺孔，常規放置文氏孔引流管。②對照組行開腹手術，作右肋緣下斜切口或右腹直肌切口，長約10～15 cm，常規切除膽囊，將膽總管前壁切開，先用普通取石鉗，配合灌洗器、纖維膽道鏡等取盡結石，術后同樣放置T管及引流管。兩組病例術后處理相同，6周后常規經T管竇道行纖維膽道鏡檢查，如有結石用取石籃取出。

觀察指標：比較兩組圍手術期指標(術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間)及其并發癥情況。

統計學方法：采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組圍手術期各項指標比較：觀察組手術時間、術中出血量、術后排氣時間以及住院時間均較對照組明顯縮短，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組術后并發癥情況比較：觀察組術后并發癥的發生率為9.23%，對照組術為28.89%，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

復雜性肝內膽管結石發病率越來越高，但因對于其發病機制尚不完全清楚，所以肝內膽管結石疾病的防治效果仍較差，目前公認的肝內膽管結石治療原則是“清除病灶、解除梗阻、通暢引流”[2]。腹腔鏡手術近些年來不斷應用于肝膽外科，其具有微創，切口小，損傷小，恢復快的特點，能夠顯著縮短患者的住院時間。本研究采用了最先進的3D腹腔鏡聯合膽道鏡下等離子碎石對肝內膽管結石患者進行治療，顯著縮短了手術時間及患者的住院時間，隨著術者手術熟練度的不斷提高，手術時間還將進一步縮短。且患者術中出血量少、術后恢復更快，減少了患者的痛苦，與傳統的開腹手術相比具有明顯的微創優勢。

表2 兩組術后并發癥情況比較[n(%)]

隨著3D技術的發展，在手術中術者只需佩戴無源偏振眼鏡加上高清視頻即可產生3D視覺效果，所獲得的手術野空間縱深感更強[3]。3D腹腔鏡技術在我國的發展晚于西方國家，在肝膽外科應用報道較少，手術例數也少[4]。膽管屬于不可再生器官，傳統的2D腹腔鏡在術中因層次不夠清晰，所以無法獲得類似開腹手術的視覺深度，這樣增加了膽管損傷的風險[5]。3D腹腔鏡擁有優良的三維視野，既能夠保留傳統腹腔手術精細、微創的特點，又能夠發揮高清立體視野的優勢，明顯提高手術安全性以及精確性。3D腹腔鏡手術立體感強，在術中術者能夠準確判斷肝門部的膽管結構，有利于精細化各種手術操作，術者能達到手眼一致的狀態[6]。

同時，本次研究發現，觀察組應用3D腹腔鏡技術術后的并發癥發生率同樣較對照組明顯減少，其中肝功能衰竭多肝段切除術為最嚴重并發癥，也是導致患者死亡的高危因素之一。本研究中對照組術后肝功能衰竭4例，這可能是由于手術復雜、術中損傷肝臟等，而觀察組應用3D腹腔鏡技術能夠精細操作，術中肝臟損傷小，故術后相關并發癥的發生率也明顯減少。

綜上所述，3D高清腹腔鏡能夠系統地顯示三維立體手術視野，使解剖更清晰、層次更分明，這種立體感讓醫生在膽道手術過程中能夠更仔細操作，對各種復雜肝內膽管結石的手術應用更加得心應手，有著廣闊的應用前景。