腹腔鏡對腦室腹腔分流術后并發癥的影響

熊賡 文江力(通訊作者) 羅文 易竟

415003常德市第一人民醫院普外科，湖南常德

收治因各種原因所致腦積水患者62例，分別采用腹腔鏡和傳統手術治療，通過對兩種方法進行對比研究，進一步探討腹腔鏡對腦室腹腔分流術后并發癥的影響，現報告如下。

資料與方法

2016年6月-2019年1月收治因各種原因所致腦積水患者62例，男34例，女28例，年齡34～74歲，平均44.6歲；其中顱腦外傷術后14例，腦出血術后26例，動脈瘤栓塞術后2例，動脈瘤開顱夾閉術后18例，腫瘤相關性腦積水2例。將62例患者分為腹腔鏡組36例和傳統手術組26例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

手術指征：患者經腰穿放液實驗后癥狀較前好轉，行CT或MRI檢查顯示腦室系統擴大，測量有關徑線符合腦積水診斷標準。腦脊液蛋白測定＜450 mg/L，白細胞數＜1×1010／L，腹腔及顱內無感染，全身情況能夠耐受手術。

手術方法：所有患者均在全麻下手術，患者取仰臥位、頭側位，常規消毒，按常規方法放置分流管腦室端，放置腹腔端于臍部作1.5 cm皮膚切口，用氣腹針穿刺腹腔行氣腹，維持腹壓12～14 mmHg，于此置入腹腔鏡的觀察鏡，了解腹腔內臟器情況，有無明顯粘連，再于右腋前線肋緣下做1 cm皮膚切口，置入腹腔鏡用止血鉗，再將分流管遠端預留25 cm左右，自劍突下皮膚切口將分流管置入，觀察右側肝膈間隙，應用電凝于肝圓韌帶相應位置打一比分流管管徑稍大孔，讓分流管穿過后固定，按壓分流泵觀察腦脊液流出通暢后，縫合腹部、頭部切口。傳統手術組按照常規傳統腦室腹腔分流術分流管腹腔端的放置方法進行。

觀察指標：統計分析兩組患者的術后并發癥情況。

統計學方法：采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組術后并發癥比較：腹腔鏡組術后并發癥發生率為2.8%，傳統手術組為19.2%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

腦積水是由腦脊液循環受阻、腦脊液分泌和吸收異常等多種因素綜合作用所導致的。緩解腦積水常見的方法包括解除梗阻、腦脊液分流及減少腦脊液形成等。傳統腦室腹腔引流術引起分流管堵塞甚至發生腹腔感染和臟器損傷的并發癥高，治療效果不理想。臨床研究過程中發現腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術治療優勢明顯，應用腹腔鏡技術避免對腹部進行過度的解剖游離，可將分流管遠端準確放入腹腔相應部位，減少了切口疝的發生和切口愈合不良的情況，術后粘連少，患者能早期下床活動。目前，腦室腹腔分流術是腦積水治療的首選方法，療效確定，獲得了臨床上的廣泛應用，但手術適應證和并發癥預防尚有一些問題存在。常見的術后并發癥為分流管阻塞、分流不當、分流后感染、腹腔臟器損傷等。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

分流管梗阻：腦室腹腔分流術后主要并發癥為分流管梗阻，根據文獻報道，其發生率為14%～58%[1]，腹腔端、腦室端、甚至整個分流裝置阻塞均可引起分流管梗阻。腹腔端梗阻多由于大網膜包裹腹腔端分流管，來自腹膜內皮細胞或管端周圍異物及炎癥所致[2]。腦室端梗阻的常見原因有脈絡叢包裹，腦室端置入過短，存在血凝塊，或當腦室縮小后管端位于腦內。凝塊、腦組織碎塊可阻塞分流裝置，閥的位置不當或腦脊液中蛋白含量過高等亦可導致阻塞。可采用以下方法減少分流管梗阻的發生：①術前常規檢查腦脊液，控制腦脊液蛋白測定＜450 mg/L，白細胞數＜1×1010/L，最好接近正常值。②在腹腔鏡監視下固定遠端導管于右側肝膈面，以使分流管的堵管率減少，避開大網膜包裹。③在側腦室置入腦室端時避免脈絡叢包裹，最好放置在室間孔或腦室額角位置，放置長度一般為5.5 cm左右，不宜過長或過短。④在腹腔鏡輔助下避免切口內的血液進入腹腔及腹腔臟器損傷，減少腹腔粘連。采取以上方法可減少分流管阻塞的概率。

分流不當：此為一種常見嚴重并發癥，包括分流不足和分流過度，術后過早下床活動及采用分流管不當是主要原因，多表現為頭痛、顱內低壓等癥狀，腦室在CT或MRI的檢查下呈“縫隙樣改變”，常見的有硬膜下積液、低顱壓綜合征、硬膜下血腫及縫隙樣腦室綜合征等[3]。對此種情況術前行腰穿以獲取顱內壓情況，使用壓力適宜的分流裝置，術中避免釋放腦脊液過快、過多，術后適當臥床，避免過早劇烈運動。

分流后感染：此為分流術后最嚴重的并發癥，包括顱內感染、分流管皮下感染及腹腔感染。細菌對分流管或腹腔鏡造成污染為感染的主要原因，分流裝置局部皮膚壞死污染分流管致逆行感染也與此相關。患者術前機體抵抗力下降也是一方面原因。為預防和減少感染的發生應嚴格無菌操作，術前備皮，清潔皮膚，縮短手術時間，提高手術技巧，圍手術期預防性應用抗生素，如果發生感染，可先行腰穿或持續腰大池引流、鞘內注入抗生素，感染不易控制時行腦室引流術等[4]。

本研究結果顯示，腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術腹部切口小，在腹腔鏡直視下操作，可防止損傷腹內臟器，手術時可操作的空間大，分流管末端固定好，明顯減少了粘連和阻塞的概率。腹部切口較小，減少切口疝與腸粘連的發生[5]。