糖皮質激素對兒童支氣管哮喘急性加重的治療效果分析

(麗水市人民醫院兒科，浙江 麗水 323000)

支氣管哮喘(bronchial asthma，BA)是兒童常見的呼吸系統疾病，約占學齡兒童急診、住院病因的5%和15%[1]。BA急性加重的治療目標是快速逆轉支氣管痙攣和減輕氣道炎癥，目前美國兒科協會指南推薦糖皮質激素作為主要的輔助治療手段，其可以減輕炎癥、加強支氣管擴張劑的療效、預防復發及再住院和β2受體激動劑的用量[2]。臨床上最常用的治療方案是口服潑尼松/潑尼松龍，由于其半衰期為12～36小時，通常用法為每日2次，持續5天。由于潑尼松味苦，服藥后嘔吐的發生率時有報道，而地塞米松半衰期為36～72小時，同時口感優于潑尼松；因此有學者提出可采用地塞米松進行替代治療，其認為地塞米松對BA急性加重住院率、計劃外就診等指標的效果等效于潑尼松，同時嘔吐發生率降低[3]。最新的Meta分析認為地塞米松可以替換潑尼松用于BA急性加重的治療，但入選的研究存在諸多缺陷，包括設計方法、給藥方案、樣本量和患者年齡等，另外不同研究采取的評價量表、復發標準、入院指標等均不一致，因此兩種藥物對BA臨床癥狀和生存質量(QOL)的改善效果尚不明確[4]。為進一步了解口服潑尼松和地塞米松對兒童BA急性加重的治療效果，提供更充分的臨床決策依據，本研究入選部分患兒進行對比分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年9月至2017年10月在麗水市人民醫院兒科就診的患兒。入選標準：①年齡為2～12周歲，性別不限；②符合BA臨床診斷標準[5]，具備反復發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶癥狀和哮鳴音，支氣管舒張試驗陽性；③本次因中重度BA急性發作就診，出現呼吸困難、喘息、咳嗽、用力呼吸或支氣管擴張劑使用量增加等表現，需要口服糖皮質激素治療者；④患兒和/或家長了解研究內容，配合完成問卷調查，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并危重度或致死性BA；②入組前4周內曾口服或靜脈給予糖皮質激素；③合并呼吸衰竭需要輔助呼吸、高流量吸氧、入住重癥監護病房(ICU)或靜脈注射糖皮質激素、硫酸鎂；④合并心、肝、腎、血液系統疾病或先天性缺陷。本次符合入選標準的患兒277例，按隨機數字表法分為地塞米松組138例和潑尼松組139例，兩組患兒的年齡、性別、病情和臨床癥狀組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組人口學及病情資料組間比較

注：哮喘控制測試量表(asthma control test，ACT)；哮喘生活質量調查表(asthma quality life questionnaire，AQLQ)。

1.2治療方法

將所有符合入選標準的患兒根據癥狀、體征、血氧飽和度分為中度、重度[5]，本研究不入選危重度患兒。患兒首先接受2～3次β2-受體激動劑(沙丁胺醇)吸入治療，每次間隔20分鐘，再根據病情調整維持劑量或增加異丙托溴銨，氧分壓低于93%者給予低流量吸氧以維持其在95%以上。

地塞米松組：給予醋酸地塞米松片(國藥準字：H41020727，0.75mg/片)0.5mg/kg，最大劑量12mg，24小時后給予第2次藥物；潑尼松組：給予首劑量醋酸潑尼松片(國藥準字H41021232，5mg/片)1.5mg/kg，維持劑量為1mg·kg-1·d-1，最大劑量60mg，每日2次，療程5天[6]。對于無法口服片劑的患兒由藥房進行壓碎后予溫水沖服，如果服藥后0.5小時內嘔吐則需要重新給藥，治療期間不允許再全身使用其他糖皮質激素。

1.3評價方法

收集所有患兒的人口學及病情資料，包括年齡、性別、癥狀持續時間、住院時間、非計劃急診、家長滿意度和再住院情況，同時評價藥物治療的依從性，依從性=應服用藥物劑量/需服用藥物劑量×100%。治療后第7天、第15天進行電話或門診復診評價臨床癥狀和QOL，臨床癥狀評價采用ACT。ACT共5個項目：哮喘對日?；顒拥挠绊憽⒑粑щy情況、哮喘癥狀對睡眠的影響、急救藥物的使用及哮喘控制情況的自我評價；每個問題均有5個答案，總分共計25分。QOL的評估采用AQLQ修訂版，共32項內容，可分為哮喘癥狀、活動受限、情緒狀態、回避致敏原4個部分，由患者自行填寫或在醫生指導下自行填寫；32個問題按5分制評分，評分越低受影響程度越重。

1.4統計學方法

2結果

2.1一般情況

所有患兒均順利接受治療，地塞米松組有1例因病情加重需要接受地塞米松靜脈注射，1例患兒失訪；潑尼松組有2例拒絕復診。兩組無心源性休克、過敏、呼吸衰竭等嚴重不良反應報告，地塞米松組有136例、潑尼松組有137例數據納入分析。

2.2主要療效指標的比較

兩組癥狀持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；采用癥狀混合效應模型分析，兩組ACT評分在治療手段分組間差異無統計學意義(分組：F=0.315，P=0.661)，兩組不同時點ACT評分比較差異有統計學意義(時間：F=8.104，P=0.001)，分組與測量時點交互效應比較差異無統計學意義(F=0.851，P=0.481)；采用QOL評分混合效應模型分析，兩組AQLQ評分在治療手段分組間差異無統計學意義(分組：F=0.214，P=0.248)，兩組不同時點AQLQ評分比較差異有統計學意義(時間：F=5.732，P=0.027)，分組×時間交互效應比較差異無統計學意義(F=1.454，P=0.532)，見表2。

表2 兩組主要療效指標的比較結果

2.3次要療效指標的比較

兩組的住院時間、非計劃急診率、再住院率、家長滿意率和糖皮質激素追加率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，地塞米松組的治療依從性評分高于潑尼松組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組次要療效指標比較

2.4不良反應

地塞米松組、潑尼松組的嘔吐發生率分別為2.17%(3/138)和3.60%(5/139)，地塞米松組有1例出現腹痛、2例皮疹，潑尼松組出現2例口干、1例咳嗽、1例皮疹，兩組不良反應發生率分別為4.35%(6/138)和6.47%(9/139)，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.612，P=0.434)

3討論

3.1 BA急性發作病情診斷的研究進展

BA急性發作的住院率和復發率受醫學決策、護理標準、醫保政策和臨床路徑等眾多因素的影響。既往的研究經常采用第4天或第5天臨床癥狀評分判斷病情的變化[7]。然而越來越多的學者認為癥狀評分使用了大量的客觀指標，而且單一時間點的評分難以準確地衡量BA急性發作的病情變化情況，而采用癥狀持續時間、QOL作為主要療效指標更適合[8]診斷病情。因此，本研究參考同類研究選取癥狀持續時間和QOL，這些患者導向的評價指標較復發率、住院率更適合作為病情變化的替代指標，對BA急性發作死亡率也有更高的預測價值[9]。Rehrer等[10]采用癥狀持續時間作為次要療效指標在出院后11～14天進行評價，地塞米松和潑尼松治療效果未見明顯差異。因此本研究選擇評價第7天和第15天的臨床癥狀。本研究結果表明入選的277例2～12歲BA急性加重患兒中，地塞米松與5天療程潑尼松對哮喘癥狀和QOL的治療效果相當，兩組的住院時間、住院率、計劃外就診率等差異均無統計學意義，因此地塞米松可作為潑尼松的替換治療方案。既往研究中兒童BA也有使用患者報告結局(patient-reported outcome，PRO)進行評價[11]。Evans等[12]研究認為地塞米松和潑尼松組患兒PRO恢復至正常水平大概需要5.22天和5.21天，上述研究雖然評價方法與本研究不同，但總體結論基本一致，本研究結果彌補了既往研究只評價臨床癥狀的不足。

3.2 BA急性發作控制不佳與藥物劑量的關系

相關調查發現接近40%的BA患兒表現為持續哮喘癥狀，與對患兒隨訪不及時或藥物劑量偏低有關，只有不足1/4的患兒接受了規范治療[13]。本研究也觀察到部分患兒哮喘的癥狀可持續1周，與同類研究[14]基本一致。因此臨床上應將更多的精力放在高危患兒的篩選和診治中。地塞米松方案的另外一個優勢是療程較短，允許臨床醫生根據需要增加劑量，但也有研究發現增加劑量組比標準劑量組療效更低，究其原因可能與更低的治療反應促進患兒家長復診，促使醫生開具更大劑量藥物有關[15]。地塞米松口感優于潑尼松，但本研究中地塞米松組嘔吐率并未低于潑尼松組，可能與樣本量偏少有關，也可能是壓碎的藥片破壞了原有的口感，其苦澀感無明顯差別。

3.3 本研究的不足

①本研究為開放性設計，患兒家長及研究者均知悉分組情況，主觀偏倚在所難免；②本醫療單位處于市郊，入選患兒多為當地居民，而哮喘的發病和治療效果與居住環境關系密切[16-17]，因此研究結果不能外推至其他地區；③主要療效指標(哮喘癥狀持續時間和QOL)均為主觀指標，為減少不同年齡組患兒的潛在偏倚所有評價量表均由家長完成，雖然研究開始前已進行專門培訓，但仍難保證測量誤差；④由于國內無上市的地塞米松、潑尼松溶液，低齡兒童使用的溶液為本院自行配制，可能存在一定的濃度偏差，同時藥品均由家長回家使用，依從性難以保證。

綜上所述，地塞米松治療兒童BA急性加重的療效與5天潑尼松給藥方案基本相當，同時地塞米松片口感更佳，為中、重度兒童BA急性加重提供了更多的治療選擇。