呂 勇，宋蓓蓓，金 華

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，安徽 合肥 230031)

不安腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)又稱Willis-Ekbom綜合征，是一種嚴重影響夜間睡眠的感覺-運動障礙性疾病，主要表現為睡眠靜息狀態時雙下肢小腿肌肉深部的酸脹、麻木、疼痛等不適感，需要強迫運動下肢才可以緩解不適癥狀。臨床根據病因分為原發性和繼發性兩種，其中慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)所引起的繼發性RLS較為常見，而又以血液透析和腹膜透析患者多發，腹膜透析患者的RLS發病率可接近20%[1]。RLS嚴重影響透析患者的睡眠和生活質量，現代醫學尚無有效的治法。根據RLS的癥狀，將其歸于中醫學“痹證”“脛酸”“足悗”和“痿證”范疇，予以針灸、中藥治療，臨床療效明顯[2]。筆者認為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)腹膜透析患者并發的RLS多屬于中醫學“痿證”和“血痹”范疇。本研究以《內經》“治痿獨取陽明”理論為指導，應用具有健脾化濕、和血通絡功效的加味參苓白術散聯合穴位溫灸、中藥敷貼綜合療法治療腹膜透析伴發RLS，可明顯改善患者RLS癥狀和睡眠質量。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 RLS診斷標準采用2014年國際RLS研究小組制定的RLS診斷標準共識[3]：①雙下肢不適感及由不適感導致活動腿部的強烈欲望；②休息時易出現下肢不適感加重和活動下肢的欲望；③通過活動下肢可緩解不適癥狀；④下肢不適感及活動欲望出現或加重于傍晚或夜間；⑤以上癥狀不能由軀體和精神疾病解釋。同時符合以上5項可診斷為RLS。

1.2 納入標準 ①年齡18～70歲；②符合慢性腎臟病診斷標準[4]，且已進行持續性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的時間不少于6個月；③符合RLS診斷標準；④患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①腹膜透析合并血液透析患者；②合并嚴重心、肺功能不全，嚴重腦血管和肝臟疾病及皮膚病患者；③有精神疾病、智力障礙，從而不能完成調查內容者。

1.4 脫落標準 ①治療觀察期間，發生腹膜透析相關性腹膜炎或其他嚴重感染性疾病；②患者依從性差，不能完成療程；③不能耐受藥物不良反應。

1.5 倫理學審查 本研究經安徽中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準，倫理審查批件編號為2017AH-15。

1.6 一般資料 50例研究對象均來自2017年7月1日至2018年12月31日在安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科接受CAPD治療的住院和門診ESRD患者。應用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組25例。觀察治療期間，對照組3例患者出現頭暈、惡心等藥物不良反應，觀察組1例患者不能耐受溫灸，1例患者發生腹膜炎，5例患者均退出觀察研究。對照組完成22例，其中男13例，女9例；年齡32～70歲，平均年齡(55.23±11.58)歲；透析齡12～86個月，平均透析齡(46.91±18.28)個月；血尿素氮(26.27±8.04)mmol/L，血肌酐(845.25±113.06)μmol/L，血尿酸(462.14±49.89)μmol/L；并發基礎疾病高血壓病16例，糖尿病8例，心血管疾病10例。觀察組完成23例，其中男12例，女11例；年齡37～70歲，平均年齡(54.70±10.07)歲；透析齡14～83個月，平均透析齡(47.52±17.57)月；血尿素氮(27.85±7.99)mmol/L，血肌酐(855.23±121.29)μmol/L，血尿酸(453.43±52.43)μmol/L；并發基礎疾病高血壓病17例，糖尿病10例，心血管疾病11例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.218，P=0.641；年齡：t=0.165，P=0.870；透析齡：t=-0.115，P=0.909；血尿素氮：t=-0.658，P=0.514；血肌酐：t=0.670，P=0.777；血尿酸：t=0.570，P=0.572；并發高血壓病：χ2=0.008，P=0.928；并發糖尿病：χ2=0.237，P=0.626；并發心血管疾病：χ2=0.025，P=0.873)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均進行CAPD治療，并予以降壓，糾正貧血，調節水、電解質和酸堿代謝平衡，控制血糖，調節鈣磷代謝平衡等常規治療，根據每位患者的病情，結合腹膜透析超濾量，相應調整腹膜透析處方，應用1.5%或2.5%乳酸鹽腹膜透析液(青島華仁藥業有限股份公司)，每次2 000 mL，每日更換腹透液4次。對照組患者予鹽酸普拉克索片(商品名為森福羅，上海勃林格殷格翰藥業有限公司生產)0.25 mg，每日睡前服用，可根據患者具體癥狀改善程度和對藥物的耐受度調整劑量至每日0.125～1 mg。觀察組予中藥口服聯合穴位溫灸、中藥敷貼治療，具體治療方案：給予患者口服加味參苓白術散復方顆粒劑(組成：生薏苡仁、丹參各30 g，白扁豆20 g，黨參、炒白術、茯苓、山藥、大棗各15 g，陳皮、桂枝、桔梗各10 g，砂仁6 g，炙甘草4 g。廠家：四川新綠色藥業公司)，每日1劑，溫水沖服，早、晚各100 mL。使用內置點燃艾條的溫灸器溫灸患者雙側委中穴和承山穴，每夜睡前溫灸30 min；溫灸后使用中藥貼劑(肉桂粉和附子粉按1∶1比例用醋調和)敷貼于雙側足三里、三陰交和涌泉穴處，敷貼8 h。兩組均治療和觀察8周。

2.2 觀察指標

2.2.1 RLS嚴重程度判定標準 依據2003年國際RLS研究組制定的國際RLS評定量表[5]判定RLS的嚴重程度。評估總計10項，每項依據癥狀輕重分為0～4分。治療期間每2周評估1次患者的RLS癥狀。

2.2.2 睡眠質量評價標準 依據匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[6]對患者治療前后睡眠質量進行評價。量表分為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物應用及日間功能障礙7個因子，每個因子根據患者睡眠質量高低計0～3分，所有因子累計得分為PSQI總分，睡眠質量越差，分值越高。每兩周評估1次。

2.2.3 生化指標檢測 治療前后分別檢測患者血紅蛋白(hemoglobin，Hb)，血清白蛋白(albumin, ALB)，血清鐵、磷、鈣、超敏C反應蛋白(high sensitive C-reactive protein, hs-CRP)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, AKP)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone, PTH)；同時測算患者腹膜透析尿素清除指數(blood urea clear index, KT/V)。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后RLS評分比較 治療前兩組患者RLS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療第2、4、6、8周末，兩組患者RLS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療第6、8周末，觀察組RLS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后RLS評分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療2周末比較，bP<0.05；與治療4周末比較，cP<0.05；與治療6周末比較，dP<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者治療前后睡眠質量評分比較 兩組患者治療前PSQI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2、4、6、8周末，兩組患者PSQI評分均較治療前下降(P<0.05)；治療6、8周末，觀察組PSQI評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療2周末比較，bP<0.05；與治療4周末比較，cP<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者治療前后生化指標和KT/V比較 治療前兩組患者Hb，血清ALB、鐵、磷、鈣、hs-CRP、AKP、PTH水平和KT/V比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，對照組患者治療后上述指標均無明顯變化(P>0.05)，觀察組患者治療后Hb、血清ALB明顯升高(P<0.05)，血清hs-CRP明顯降低(P<0.05)；觀察組治療后hs-CRP降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血生化指標和KT/V比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

RLS是ESRD維持透析患者最為常見的中樞神經系統并發癥，嚴重影響患者的睡眠和生活質量，可增加患者心腦血管事件的發生率和死亡率[7]。中醫學沒有與RLS直接相對應的病名，其臨床癥狀與薛己《內科摘要》中“夜間少寐，足內酸熱，若釀久不寐，腿內亦然，且兼腿內筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，輾轉不安，必至倦極方寐”的論述頗為相似。現代醫家根據RLS臨床特征多將其歸于“痹證”“痙證”“脛酸”和“足悗”范疇，認為其病因病機是以肝腎虧虛為本，風寒痰濕之標邪侵襲機體、痹阻血絡而致下肢經脈氣血運行不暢所成。ESRD維持腹膜透析患者繼發RLS的病機需結合腹膜透析的機制作相應分析。腹膜透析是ESRD患者替代治療方式之一，通過人體腹膜的超濾和彌散機制以達到治療目的，在排除體內毒素和多余水液的同時，機體內大量營養物質也被排出，導致多數腹透患者存在營養不良狀態，臨床多表現為低蛋白血癥和貧血狀態。研究顯示國內腹膜透析患者營養不良發生率可達43.2%[8]。中醫認為慢性腎功能衰竭的基本病機是脾腎虧虛為本、濕濁瘀血蘊結為標[9]。腹膜透析是慢性腎衰竭終末期的透析治療階段，臨床觀察表明其基本病機與慢性腎衰竭一致[10]。脾為后天之本，脾胃功能正常對人體各臟腑功能的正常運行至關重要，正如《素問·經脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，……，水精四布，五經并行。”脾與胃功能密切相關，“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟經絡皆病”(《脾胃論》)。腹膜透析患者以脾腎俱虛為本，因“脾合肌肉，主四肢”“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”(《素問·太陰陽明論》)，故腹膜透析患者存在因脾胃虧虛而致氣血津液虛損不能榮養筋骨肌肉成痿的病機。同時由于患者體內毒素透析清除不充分和腹膜透析液長時間留在腹腔內等因素，可導致濕濁、濕熱、瘀血和溺毒等蘊結閉阻經脈，導致脈道不利，氣血津液更加不能榮筋活脈而加重病證，臨床以下肢肌肉酸麻疼痛不適，活動后緩解為主要癥狀，符合RLS診斷。慢性腎病患者脾氣本虛，加以腹膜透析所常伴發的營養不良，更加重脾胃虧虛證候。“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿”，故根據腹膜透析并發RLS的發病機制，可將其歸屬“痿證”范疇，其中脾胃虧虛是基本病機。《素問·痿證》有“論言治痿者，獨取陽明”“陽明者五臟六腑之海，主閏宗筋，宗筋主束骨而利機關也”之謂。只有陽明經氣血充盛，才可使諸臟氣充足，各經筋得以稟氣血以發揮束骨、利機關作用，使四肢氣血通暢，活動自如，否則“陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。因此本研究運用“治痿獨取陽明”理論治療RLS。

CKD患者的RLS發生機制現多認為與體內毒素蓄積、鐵代謝障礙和多巴胺神經遞質失衡有關[11]，臨床應用多巴胺類藥物(如普拉克索、多巴絲肼)和補鐵等方法治療，雖可改善部分患者的RLS癥狀，但存在長期使用后療效不確定和可使RLS癥狀惡化等不良反應。本研究擬定的治療方案宗“獨取陽明”之意，重視對脾胃功能的調理，同時根據“各補其滎而通其俞，……，則病已矣”的治療原則，多經取穴，多法并用，針對腹膜透析RLS本虛標實的病機特點，擬健脾化濕、溫經通絡為法，運用加味參苓白術散口服聯合穴位溫灸、中藥敷貼的中醫綜合療法。研究結果表明，該治療方法對腹膜透析RLS患者的RLS評分和睡眠質量評分均有顯著改善效果(P<0.05)，且隨著療程的延長，療效增加明顯；而對照組應用的鹽酸普拉克索片雖然對RLS癥狀和PSQI評分有明顯改善，但隨治療時間的延長，其降低RLS評分和PSQI評分的效果明顯不及中醫綜合療法。參苓白術散源于《太平惠民和劑局方》，由四君子湯化裁而成，全方具有健運脾胃、化濕助運之功效。現根據腹膜透析患者脾虛挾濕濁瘀血的病機予以辨證加味，加大棗以益脾養胃，丹參活血祛瘀，桂枝溫通經脈，組成加味參苓白術散治療腹膜透析繼發RLS，是“獨取陽明”的體現。該方健脾胃、助運化以使陽明經脈氣血充盛而補本虛，化濕、溫經和祛瘀以除陽明經之標邪。在循經取穴方面，RLS發生的部位主要位于雙下肢小腿肌肉處，故選取足太陽膀胱經雙側委中穴和承山穴，兩穴對下肢痿痹均有治療功效。在晚間用艾條溫灸委中穴和承山穴，可有溫通患者下肢肌肉筋骨和血脈的作用。三陰交是足太陰脾經之要穴，具有健脾和胃、調補肝腎、行氣活血通絡功效，可治“足下熱，痛不能久坐，濕痹不能行，驚不得眠”(《針灸甲乙經》)。足三里是足陽明胃經之要穴，具有調理脾胃、補中益氣、通經活絡化濕的作用。《靈樞》言：“邪在脾胃，則病肌肉痛，……，皆調于足三里。”兩穴除具有治療下肢痿痹不遂的功效外，都是扶正祛邪的保健要穴，是“獨取陽明”的常用穴位。涌泉穴是足少陰腎經之井穴，亦是補腎健身的要穴，具有提高免疫功能、鎮痛安神和治療失眠的諸多功效，對治療足底痛和下肢肌痙攣也有療效[12]。《靈樞》言：“夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也。”中醫認為夜間陽氣入里，不能敷布肌腠筋骨，故RLS患者夜間癥狀加重。根據癥狀，RLS亦屬于“足悗”范疇，《內經》認為“臥出而風吹之，……凝于足者為厥”“厥氣生足悗”“(足)悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀”。腹膜透析患者多存在氣血陰陽虧虛，至夜間陽氣不足可致陰寒內生，凝滯經脈，從而導致RLS的發生。本研究宗“獨取陽明”之意，在健運脾胃的同時配合溫灸對下肢痿痹有治療功效的委中穴和承山穴，以溫經通脈，改善RLS癥狀。肉桂和附子均是辛甘大熱之性，歸心脾肝腎諸經，具有補火助陽、散寒止痛的功效，現將兩藥調和敷貼于脾經、胃經和腎經的要穴處，利用藥物辛熱之性由表入里，以溫通肌腠、筋骨和脈絡。

本研究結果顯示，以“治痿獨取陽明”理論為指導，擬定的中醫綜合療法可明顯降低腹膜透析RLS患者的RLS評分和PSQI評分，明顯升高Hb、血清ALB水平和降低hs-CRP水平(P<0.05)，且其降低hs-CRP的效果明顯優于鹽酸普拉克索片(P<0.05)。研究表明，慢性炎癥反應、營養不良和低ALB水平是影響CAPD患者生活質量和生存率的重要因素[13-14]。中醫綜合療法治療RLS的機制可能與提升CAPD患者血漿ALB水平以改善營養狀況和減輕炎癥反應有一定的關系。研究已證實，參苓白術散可顯著改善CAPD患者營養不良狀況和降低hs-CRP水平[15]，而相關保健要穴的配合應用，對于改善患者營養狀況，提高機體免疫功能以抑制炎癥反應均有裨益。雖然高血鈣、高血磷和高AKP是腹膜透析患者發生RLS的獨立危險因素[16]，但本研究結果提示，治療后以上指標改變均不明顯。因CAPD患者主要居家進行透析治療，本中醫綜合療法運用簡便且無不良反應，便于患者自行操作使用。