丁香醫生的新征程

韓璐

2019年8月初，平安好醫生董事長兼CEO王濤在準備公司業績披露會時，難掩喜悅之情。在互聯網醫療領域打拼5年后，他等來了重要的消息。

“7月31日，國家醫保局公布了對十三屆全國人大二次會議2056號建議的答復，從政府公開信息中看到，互聯網醫療的收費細則正在制訂，初稿已經完成，終稿9月可能問世。這意味著互聯網醫療服務將逐步納入國家醫保報銷體系。”

8月13日，上海市衛生健康委員會發布《上海市互聯網醫院管理辦法》（下稱《管理辦法》），將于2019年9月1日起施行，有效期至2024年8月31日?！豆芾磙k法》規定了互聯網醫院的診療細則、診療服務的范圍，以及監管部門的范圍與職責。

互聯網醫療在2014年開局，其間起起落落。

直到2018年4月，《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》正式印發，提出允許依托醫療機構發展互聯網醫院。在實體醫院基礎上，運用互聯網技術提供安全適宜的醫療服務，允許在線開展部分常見病、慢性病復診。醫師掌握患者病歷資料后，允許在線開具部分常見病、慢性病處方。

同年9月國家衛生健康委發布《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》等文件，對開展互聯網診療、互聯網醫院提出了明確要求。細則出臺，意味著互聯網醫院概念不再局限于診療環節，診斷、醫生教育、家庭醫生、院后跟蹤等模塊在實踐中被引入互聯網醫院體系中，支付和付費環節也逐漸明朗。

過去幾年，每一位互聯網醫院的從業者，都在試圖尋找回答，我們是誰？我們從哪里來，又該到哪里去？

或許，答案就隱藏在持續的探索和最新的數據中。

今年8月19日，中國醫師節當天，丁香醫生公布了一組銀川丁香互聯網醫院的數據。

過去兩年，主要用戶通過丁香醫生App實現問診與健康咨詢業務，截至今年6月，累計服務超過5000萬用戶。其中平均響應時長15分鐘。問診服務累計回復14億字，相當于2122本新華字典。入駐醫生資源遍布國內超過300個城市，最遠醫患距離達到10596公里。

不過，丁香園創始人李天天說：“距離真正理想的狀態，還很遠?！?h3>意外開局

提供在線健康管理、問診、遠程會診、復診續方、隨診康復等服務的互聯網醫院，首先會在銀川這個西北城市發展起來，是很多人沒有想到的。

2014年8月，第一家互聯網醫院——廣東省網絡醫院在兩個月后成立。一年后，微醫與桐鄉市人民政府聯合成立了烏鎮互聯網醫院。又過了一年，2016年2月，浙江大學附屬第一醫院成立了浙一互聯網醫院。但試水期間沒有規范，對互聯網醫院的定義和作用，該做什么不該做什么，沒人能說清楚。

2016年，銀川成了互聯網醫院的試驗田。銀川市發布了《互聯網醫療機構監督管理制度》《銀川互聯網醫院管理工作制度》《銀川互聯網醫院管理辦法》等政策，讓互聯網醫療企業的目光聚焦于此。

“第一次去銀川，聽政府部門和衛計委聊關于互聯網醫院的設想，我沒有想到試點會在銀川開始，不一定在一線城市，至少也會在杭州這樣對互聯網更敏感、接受度更高的區域。當時，銀川政府希望在互聯網醫院這個領域，占領高地，推動變革?！崩钐焯煺f。

正是因為資源稀缺，才有膽量做更多嘗試。李天天說：“在接觸銀川互聯網醫院之前，我覺得這個模式只是為了讓醫生有法律保障地實現多點執業，有更多陽光的勞動所得，只是由于中國醫療體系一直是個相對保守封閉的體系?！?/p>

2017年3月，包括丁香園、春雨醫生等15家互聯網醫療企業集中簽約，進入銀川智慧互聯網醫院基地。這也帶動了其他地區，前后在國內建成了近50家互聯網醫院。

在2016年至2017年間，李天天看到了互聯網醫院在銀川發展過程中的迭代，比如，“2016年，對于互聯網醫院的管理規范，有濃重的公立醫院管理制度的痕跡。2017年的管理辦法，對于藥師審核、數據安全、質量控制、考核標準都有了針對互聯網醫院的版式。在醫生多點執業后的晉升安排上有了規劃，很多企業提出的問題和想法，這些都得到了采納或是響應。”

政策很快影響到整個行業與產業鏈。“大家認可互聯網醫院的存在，驗證了存在的合理性。在銀川之前，未曾有人定義過互聯網醫院?！睆漠a業角度，互聯網醫院變成了名正言順的合法形態。從醫生角度，從原來灰色地帶得到了承認，可以在互聯網醫院的平臺上進行咨詢服務，實現個人價值。

有意思的是，公立醫院對于互聯網醫院的熱情和關注度也被帶起來，從原本的輕視到主動歡迎。李天天是黑龍江人，本碩階段都在哈爾濱念書，不少同學已是當地醫院院長，那段時間經常有同學找李天天詢問，互聯網醫院如何把更多醫生聚集到平臺上，如何讓患者在離開醫院后還能與醫生和護士產生連接？

不過，對于用戶和患者來說，什么樣的形式或者平臺不重要，哪里能得到可信賴的指導建議，能找到合適的醫生解決病痛，就是好的平臺。

這種B端熱鬧，C端冷靜的狀況，也為互聯網醫院的浮沉埋下伏筆。

探索真相

動脈網在《2018互聯網醫院》的報告中，將互聯網醫院定義為互聯網醫療的2.0模式。從提供信息、在線咨詢等醫療周邊業務的1.0時代，進入以在線問診、開具電子處方為核心業務的2.0時代，互聯網醫院是對傳統醫療的盤活而非重建，改良而非顛覆。

看病難，主要是因為醫療資源的分配不均和傳統醫療流程的無序，互聯網醫院可以優化醫療資源配置，再造診療流程，從問診、檢查、治療、開藥以及診后管理等各個環節進行改良。這也是互聯網醫院發展前兩年的主要業務范圍。

目前，互聯網醫院大致分為兩類：一類是以公立醫院為主導、由服務商打造的綜合型互聯網醫院。以杭州浙大一院為例，2016年上線互聯網醫院，就診患者累計達4萬人次，為患者提供病理和影像會診超過2100例，在線審方1800多張。另外一類，則是互聯網醫療企業運營的互聯網醫院，從在線咨詢升級為在線診療服務。

只是在復雜的醫療問題面前，政策出現了搖擺。

由于暗含巨大的醫療風險，沒有線下實體作為依托，法律責任主體模糊，手抄方等行為難以得到監管，互聯網醫院被打入冷宮。2017年5月出臺的《互聯網診療管理辦法（試行） （征求意見稿）》和《關于推進互聯網醫療服務發展的意見（征求意見稿）》，要求撤銷此前設置審批的互聯網醫院、云醫院、網絡醫院，設置審批的縣級以上地方衛生計生行政部門。

在商業路徑尚未清晰的時候，政策壁壘讓行業熱度陡然直下。

有人從一開始就不看好互聯網醫療或者互聯網醫院建設。一位大健康產業的研究者告訴記者，2014年到現在5年時間，依舊沒有一個被證明真正可行的商業模式。即便是慢性病或者隨診復診需求，也是有需求場景而無商業化可能性。互聯網醫院的流量沒有意義，核心是咨詢，不是問診。

以三甲醫院為核心建設互聯網醫院，是為了醫院自身的擴張。但是以互聯網平臺為主導的互聯網醫院，沒有這個可能性。上述研究者指出，不少互聯網醫療平臺都有估價賣身的計劃，只是因為價格問題很難談攏，“畢竟對于大公司來說，這不是有技術壁壘的項目”。

在很多人眼里，互聯網醫療會成為分級診療的排頭兵，可在上述研究者看來，很多人沒有理解大醫院在分級診療中的真正訴求，“對醫院來說，最重要的是吸引盡可能多的病人，實現增收，而不是分流病人，實現減負，這與很多人理解的分級診療是相違背的。對于醫院來說，通過分級診療圈地的意義，遠大于分流病人”。

不過，實際情況沒有那么糟糕，從業者正試著尋找最優解。

一位互聯網三甲醫院的內分泌科醫生表示，互聯網醫院上馬后，門診量尤其是類似糖尿病這樣的隨診復方的人數明顯減少，因為可以直接在網絡開具處方，線下首診和住院治療的病種變得豐富，慢性病患者的隨診省力了。

醫學背景出身的李天天，也明白其中的困難。如何讓互聯網醫院真正實現價值，是他一直在思考的問題。在可行路徑中，有一項生存原則是，“盡量遠離醫療核心”。

這個觀念，和很多曾經打著要顛覆、要重塑醫療的玩家截然相反。

退回到2011年，移動醫療剛興起時，李天天就說過醫療有時移不動。“我們不能夸大互聯網醫療的作用，當一個病人躺在醫院，互聯網醫療能做什么？遠程尋找專家這樣的事，一個微信就可以解決?；ヂ摼W醫院也遵循同樣的規律，對于危急重癥、疑難雜病、罕見病，互聯網能起到作用嗎？我認為能，但是價值很小，互聯網醫療的作用是以大健康為中心，而不是以疾病為中心。”

李天天表示，所謂的大健康領域也包括了一些常見病、多發病，或簡單容易處理的疾病，比如臉上長個痤瘡，小寶寶長了濕疹，或者這個人壓根就不是病人，但她就是想問問醫生，“我聽說牛奶洗臉可以美白，請問是真的嗎？”

大量健康問題與常見病，并不需要大專家，一些工作經驗3～5年的主治醫師就可以解決問題。只是，用戶真的愿意為了一個痤瘡，為一次咨詢付費嗎？

兩年內，李天天看到了變化，“第一，健康問詢是非常高頻的應用。大家在生活方面遇見的情況遠遠高于生病的頻率，昨晚沒睡好或者上火，皮膚干燥等，都會跑來問。第二，越偏向健康，風險越低，監管越少，服務也更容易標準化。”

在李天天看來，越是對大專家、大醫院依賴度低的服務，市場化程度越高。越接近疾病，市場化平臺的價值與議價能力則越弱，供給也越緊缺。

在大健康方面，用戶的付費意愿絲毫沒有減弱。李天天感嘆，為了解決臉上痘痘問題，為了解決寶寶吐奶問題，解決減重問題，大量課程購買與付費咨詢都頗受歡迎，“不只是一線城市用戶，醫療資源相對匱乏的二線、三線城市對于大健康的需求更旺盛”。

千里之行

圍繞大健康、遠離重疾的互聯網醫院，對醫生的需求截然不同。

“公立醫院來做大健康的服務是走不通的。公立醫院沒有這種基因，更沒有這種能力。”李天天說，過去五年，丁香園實際上是在做教育培訓的工作，不斷篩選醫生，教育醫生，然后把他們培訓成一個能在網上寫科普文章，在網上回答患者問題并讓患者滿意的醫生，而不是排隊2小時，回答5分鐘，回答充滿著專業術語的傳統醫生。

“很明顯，這兩年用戶的健康需求在迸發，但供給端顯然存量不足。一方面是數量不足，一方面是能力不夠。這不是拿錢燒補貼，做出一個可觀的用戶量就能解決的問題?！?/p>

以丁香園為例，通過丁香醫生App和醫生交流，是基于線上一對一的隱私交流，有超過80%的醫生回答一個問題的字數超過300字，58%的醫生的回答字數超過500字。對于互聯網醫院醫生來說，并不是要蹦出腦脊液、非小細胞肺癌這樣的專業名詞，而是要讓一個三線城市的糖尿病患者知道——大米和紅薯哪個升糖更慢，外出旅游如何隨身攜帶需要低溫保存的胰島素。一個簡單的問題回復，需要分三部分答案，第一部分先回答問題，第二部分講科普醫學知識，第三部分進行情感的安慰和心理疏導。

“丁香園最早是醫生服務平臺，全中國300多萬醫生，有210多萬人在丁香園平臺上，經常有人跟我說，你們可以發展得快一點，砸下去2億美元，拉上來2億用戶，跟你的醫生一對接，平臺生意就形成了。可在互聯網醫院，邏輯不是這樣的，到現在我們都是邀請制而不是開放申請制。”

慢啟動，做扎實，能夠給用戶超出預期的健康服務，用戶的付費意愿是超出預期的。李天天說，在平臺上，有醫生原本想賺一杯咖啡錢，兩年下來，結果賺到了房子首付的情況，經濟效益并不差。

醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡表示，醫保指導意見的出臺，對于互聯網醫療行業的商業公司是憂大于喜。無論是報銷項目的線下化，還是支付價格的明顯限制，線上醫療服務已經沒有獨立發展的可能，只能依附于線下醫療機構。

B2B之間的遠程醫療是可行的，現在的模式也是醫院對醫院為主。在美國能夠做起來是因為有商保支付，可在中國，線下醫療服務價格低，線上的定價天花板低，市場動力何在？

趙衡說：“美國線下看一次病是160美元，線上看病一次60美元，轉化的動力就有了。”對于兒童、老人這樣的健康咨詢場景，由于太過低頻，很難被規?；??！靶枨髸粷M足一部分，但是很難規?；?，因為看病是偶發場景，永遠不能預測?！?/p>

原本市場化發展的商業模式，在監管、醫保介入后，實際上又回到了醫療邏輯的老路，當中必然有企業與政策上的博弈與平衡。

“互聯網醫院更合理的情況，是尊崇市場化發展的進程。國家醫保介入后，會解決支付和意愿問題。這當中勢必會有符合雙方利益最大化的共贏方式?！崩钐焯煊X得，其中會有平衡點存在，類似于藥企如今的帶量采購，以價換量，犧牲部分定價權換取更具規模的服務量級。

當然，行業參與者也希望，對于創新事物，政策能識別預防風險，也該有更大的包容心，一刀切的禁令尤其應該慎重。

“《管理辦法》規定，互聯網醫院不得首診，連最簡單的腳氣、痤瘡等都不能得到首診許可。明明知道問詢的是什么疾病，卻要繞著彎子不能說？”一位互聯網醫院從業者略顯無奈。

“衛健委的政策，還是基于對醫療的傳統認知，沒有真正理解以健康為中心。很多常見病、多發病，其實互聯網醫院可以立刻給到意見，并不是所有疾病都需要抽血驗尿、心電胸片或者CT、磁共振才能看出來?！鄙鲜龌ヂ摼W醫院從業者表示，探索創新過程中需要留一個口子，現在的確還有問題存在，例如疾病性質的梳理，質量管控的監督，但不代表行業應該停止討論。

不過，事態總在螺旋上升中。

最早離開體制創業的“微笑醫生”張強在朋友圈的一段話，成為很多醫療行業開拓者的心聲：中國醫療行業正在迎來一場看似撲朔迷離、實則堅定不移的變革。我們不要花時間糾結在“先有雞，還是先有蛋”的問題上。如果你是雞，請抓緊生蛋;如果你是蛋，請破殼而出！