胰島素監測在腹腔鏡胰島素瘤切除術中的應用體會

司 爽，楊志英，譚海東，孫永亮，黃 笳，劉立國，徐 力，劉笑雷，周文穎

(中日友好醫院，北京，100029)

胰島素瘤以胰島素過度分泌引起的低血糖癥狀為主要臨床表現，年發病率為0.1～0.3/10萬[1-2]，是最常見的胰腺神經內分泌腫瘤。胰島素瘤的診斷包括定性與定位兩方面，根據患者典型的臨床表現、實驗室檢查結果，定性診斷相對容易；定位診斷則依賴于影像學檢查，盡管其準確性隨著影像學技術的進步逐漸提高，但仍有部分病例在術前甚至術中無法準確定位[3]，成為手術治療的難點?，F將2017年6月至2018年8月采用術中胰島素監測行胰島素瘤術中定位與切除完全性評估的3例腹腔鏡胰島素瘤手術病例總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組3例患者中男1例，女2例；32～80歲；均具有典型的Whipple三聯征癥狀，分別伴有記憶力減退、情緒改變等臨床表現。術前根據患者的臨床表現、內分泌實驗室檢驗等明確胰島素瘤的定性診斷(表1)，且排除多發神經內分泌腫瘤的可能。術前均常規行B超、增強CT、增強MRI、超聲造影等定位檢查，2例行超聲內鏡及生長抑素受體顯像檢查，以明確胰島素瘤定位(表2)?；颊咝g前均予以嚴格的加餐與血糖調整，爭取使術前清晨血糖控制在2.8 mmol/L以下且未出現低血糖癥狀為宜，以利術中血糖的同步監測。

表1 3例患者一般資料及定性診斷情況

病例性別年齡BMIWhipple三聯征其他癥狀胰島素/血糖比值例1男3221.5有記憶力減退>0.3例2女8030.9有視物模糊>0.3例3女5325.1有急躁易怒>0.3

表2 術前影像學定位情況

病例BUSCTMRI超聲造影超聲內鏡生長抑素受體顯像例1--+-++例2-+++未做未做例3----++

1.2 手術方法 采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，患者取平臥分腿位。術者立于患者右側，第一助手立于左側，持鏡助手立于兩腿之間。于臍窩下緣做弧形切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。腹腔鏡監視下于右腹直肌外側臍上2 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，左、右鎖骨中線及左腋前線肋緣下2 cm處穿刺5 mm Trocar作為輔助孔。常規順序探查腹腔后，用超聲刀打開胃結腸韌帶，顯露胰腺，腹腔鏡下超聲全面探查胰腺，明確腫瘤部位及其與周圍組織間的關系。定位明確后，根據腫瘤部位選擇相應術式，如胰島素瘤摘除術等。如術中定位困難需進一步全面探查，則中轉開腹以充分探查胰腺。

1.3 外周血胰島素及血糖的監測方法 使用羅氏E601電化學發光免疫分析儀進行胰島素檢測，檢測時間18 min。手術期間不輸注含糖液或輸血，以免影響胰島素、血糖的測定結果。麻醉誘導后取外周靜脈血1 mL，送檢胰島素測定，并以此作為患者外周血胰島素的基礎值。切除胰島素瘤后1 min、5 min、15 min、30 min連續采取患者外周靜脈血1 mL，必要時每隔30 min采取外周靜脈血樣本送檢胰島素測定。與胰島素監測同步施行外周血血糖測定并記錄作為對照。

1.4 術后隨訪 隨訪截至2019年8月，采用門診復查，常規復查內容包括血糖、胰島素、增強CT或MRI等影像學檢查。

2 結 果

第1例患者，術中見胰尾下緣直徑約1.5 cm的外生性腫物，與術前影像學定位一致，術中超聲探查未見其他病變，遂行腹腔鏡胰島素瘤摘除術。術中監測血糖呈進行性上升趨勢，胰島素呈進行性下降趨勢，兩者變化趨勢相符(圖1)，胰島素于15 min內降至正常范圍，血糖于150 min后升至5.5 mmol/L，判斷腫瘤切除完全，遂結束手術。第2例患者，術中見胰體尾處約2.5 cm×2 cm×1 cm大的腫物，與術前影像學定位一致，術中超聲探查未見其他病變，遂行腹腔鏡胰島素瘤剝除術。但在切除腫瘤后1 min，胰島素即升至1 000 μIU/mL，血糖降至3.2 mmol/L。繼續監測至切除腫瘤15 min后，胰島素逐漸下降，并于切除后180 min達到正常范圍，而血糖于切除腫瘤60 min后開始逐漸上升，判斷腫瘤切除完全(圖2)后結束手術。第3例患者，根據術前影像學定位，腹腔鏡下切除胰尾部可疑結節后，持續監測外周血胰島素與血糖無明顯變化。考慮腫瘤定位不準確，繼續切除部分胰體尾并監測兩者變化。血胰島素仍無下降趨勢，血糖也未上升，術中判斷未能準確切除腫瘤。遂中轉開腹重新行胰島素瘤定位。經全面探查后，最終在胰腺鉤突找到一個直徑僅1.0 cm的酷似淋巴結樣的外生性胰島素瘤，切除后再次監測胰島素與血糖變化，根據其變化趨勢及數值判斷腫瘤切除完全(圖3)，遂結束手術。

3例患者術后1天即下地活動，術后2～3 d逐漸恢復飲食，無發熱、腹痛、胰瘺等并發癥發生，術后復測外周血胰島素與血糖，均恢復至正常范圍。住院6～16 d。術后每半年進行門診復查，隨訪11～26個月，患者血糖、胰島素均在正常范圍，影像學檢查未見胰島素瘤復發。

3 討 論

胰島素瘤是最常見的胰腺神經內分泌腫瘤，90%為良性，90%為單發，90%位于胰腺內，發生于胰頭、體、尾的概率分別為1/3[4]。因此，對于多數胰島素瘤，均為腹腔鏡手術的良好適應證。自1996年Sussman等[5]施行第1例腹腔鏡胰島素瘤切除術以來，隨著腹腔鏡技術的提高、器械的進步，腹腔鏡胰島素瘤切除術已逐漸成為常規手術治療方式。胰島素瘤患者多具有較典型的臨床表現(Whipple三聯征)，輔以胰島素與血糖比值、口服葡萄糖耐量實驗、饑餓試驗等內分泌學檢驗及檢查，胰島素瘤定性診斷已不再困難。因此，胰島素瘤的準確定位成為此類疾病診治的難點與關鍵。

圖1 術中胰島素與血糖監測趨勢圖

圖2 術中胰島素與血糖監測趨勢圖

圖3 術中胰島素與血糖監測趨勢圖(準確切除腫瘤后)

胰島素瘤的定位手段包括常規腹部超聲、造影超聲、增強CT、MRI、生長抑素受體顯像、術中超聲等無創檢查，以及選擇性動脈造影、經皮經肝門靜脈取血胰島素測定、動脈刺激靜脈血檢測胰島素等有創檢查。近年，放射性核素標記的Exendin-4檢測也報道具有較好的敏感性與特異性。然而，由于胰腺位置深在，且胰島素瘤近半數直徑<1.0 cm，加上腹腔鏡手術中超聲操作的限制，術中定位較困難。目前常通過血糖動態監測的方法判斷胰島素瘤切除的完全性，一般以術中確認血糖升高至基礎值1倍以上或5.6 mmol/L作為腫瘤切除干凈的標準。但血糖數值易受多種因素的影響，不能直接反應胰島素分泌的變化，而胰島素分泌水平的反應更加直接迅速。文獻報道[6]，術中血糖與胰島素監測的準確性分別為60%與100%。

本研究中我們采用連續外周血胰島素檢測的方法判斷胰島素瘤定位與切除的完全性，取得了較滿意的效果。病例1中，隨著胰島素瘤的切除，血糖水平進行性上升，胰島素水平進行性下降，兩者變化趨勢意義相同，確定了腫瘤切除的完全性。但從變化趨勢圖上可以看出，胰島素數值在切除腫瘤后即出現下降，而血糖的變化直至30 min后才出現。病例3中，切除術前定位區域的胰體尾組織后，血糖與胰島素的變化均未體現出應有的趨勢，因此判斷術前定位不準確；繼續全面探查找到并切除胰島素瘤后，胰島素與血糖逐漸出現有意義的變化趨勢，從而確定腫瘤完全切除。此病例中胰島素的變化也明顯早于血糖。病例2中，切除腫瘤后胰島素瞬時升至1 000 μIU/mL，血糖降至3.2 mmol/L，15 min后才出現胰島素下降，60 min后才出現血糖上升?？梢?，切除胰島素瘤后，胰島素的變化先于血糖，更為直接迅速。此外，分析病例2中切除腫瘤后胰島素瞬時升高的原因，可能為腹腔鏡手術中由于鉗夾等操作直接刺激胰島素瘤分泌所致。因此，腹腔鏡胰島素瘤手術中應重視避免對胰島素瘤的直接刺激，以免影響切除效果的判斷。

總之，相較傳統的外周血血糖監測，胰島素監測具有更為直接迅速的優點，且能起到與血糖監測相互印證的作用，有助于術中腫瘤定位與完整切除的判斷。因此，腹腔鏡胰島素瘤手術中胰島素監測在判斷胰島素瘤定位與切除完全性方面具有重要意義，適于臨床推廣應用。希望有更多胰腺外科中心對此方法進行驗證與使用。