腹腔鏡胰體尾切除術49例報告

汪慶強，張小晶，方 誠，劉正才

(1.空軍軍醫大學西京醫院，陜西 西安，710032；2.陜西正和醫院)

胰體尾切除術是治療胰體尾腫瘤的主要手術方法[1]。傳統胰體尾切除術因腫瘤與脾臟動靜脈解剖關系密切，常需聯合脾臟切除[2]。這是常見但要求較高的手術，其死亡率高達5%[3-4]。隨著醫學技術的進步及腹腔鏡手術經驗的積累，腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)取得了與開放手術相媲美的治療效果[5]，具有手術切口小、住院時間短、康復快等優點[6]。現代醫學研究發現，脾臟作為人體最大的免疫器官，是機體細胞免疫與體液免疫的中心，兼有造血、儲血、濾血等功能，因此保留脾臟對患者預后具有積極意義；因此臨床建議胰體尾良性與非侵襲性腫瘤應在保留脾臟基礎上行胰腺體尾部切除術治療[7]。隨著外科微創技術的發展及保脾技術的發展，腹腔鏡胰體尾聯合脾臟切除術(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS)及腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)已在臨床廣泛開展。2014年6月至2018年6月筆者共完成49例LDP，現進行回顧性分析，探討其臨床應用價值及治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術前常規進行血常規、肝腎功、血糖、離子、血清淀粉酶、腫瘤標記物(CA19-9、CA125、CEA、CA153)等實驗室檢查，行腹部超聲(肝膽胰脾)、腹部CT、MRI或MRCP，明確胰體尾腫瘤性質，病變大小、位置及與脾血管的關系。術后行常規病理及免疫組化檢查。本研究共納入49例LDP患者，其中男13例，女36例；25～72歲，平均(44.7±15.3)歲；1例患者合并糖尿病；其中37例行LDPS，腫瘤直徑平均(44.6±20.3)mm；12例行LSPDP，腫瘤直徑平均(29.5±20.2)mm；其中良性腫瘤10例，腫瘤直徑平均(39.1±20.1)mm，男4例，女6例；交界性腫瘤10例，腫瘤直徑平均(53.7±24.2)mm，男1例，女9例；低度惡性腫瘤11例，腫瘤直徑平均(34.7±20.1)mm，男2例，女9例；惡性腫瘤18例，腫瘤直徑平均(38.6±19.2)mm，男6例，女12例。

1.2 手術方法 患者取法式體位，采用氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪單后建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，采用“5孔法”或“4孔法”置入呈“V”形分布的Trocar。常規腹腔鏡探查腹腔及胰腺周圍情況。排除腫瘤轉移情況，用超聲刀自大網膜囊右界打開胃結腸韌帶，并游離至脾胃韌帶，分離胃后壁與胰腺之間的粘連，充分暴露胰腺，必要時用腹腔鏡超聲探查，進一步確定胰腺腫物的性質、部位、大小及毗鄰關系。良性腫瘤、交界性腫瘤、低度惡性腫瘤，且與脾臟動靜脈分界清楚者采用Kimura法保留脾血管行LSPDP(圖1)，良性腫瘤、交界性腫瘤、低度惡性腫瘤，脾臟動靜脈關系密切或惡性腫瘤患者行LDPS(圖2)。良性病變、交界性腫瘤及低度惡性腫瘤行胰腺局部切除術；惡性腫瘤行標準胰體尾切除術。術后分別于胰腺斷端及脾窩放置引流管。

圖1 Kimura法保脾胰體尾切除術 圖2 胰體尾+脾臟切除術

1.3 觀察指標 (1)腫瘤大小對手術方式的影響；(2)術后患者胰瘺情況；(3)術后患者恢復情況。

2 結 果

2.1 腫瘤大小對手術方式的影響 37例患者行LPDS(LPDS組)，良性、交界性及低度惡性腫瘤21例，腫瘤直徑平均(47.5±21.2)mm，8例腫瘤直徑≤40 mm，13例>40 mm；12例患者行LSPDP(LSPDP組)，良性、交界性及低度惡性腫瘤10例，腫瘤直徑平均(45.8±16.3)mm；8例腫瘤直徑≤40 mm，2例>40 mm。兩組患者腫瘤直徑差異無統計學意義，良性、交界性及低度惡性胰腺腫瘤患者，直徑>40 mm時多與脾臟動靜脈關系密切，不宜行Kimura法保留脾血管的LSPDP(χ2=4.763，P=0.029)。

2.2 術后胰瘺情況 胰瘺是胰腺手術最嚴重的并發癥，2016版國際胰腺外科研究組術后胰瘺定義與分級系統胰瘺的診斷標準為“術后>3 d時，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床治療預后相關”。據此分為生化漏、B級、C級[8]。49例LDP患者胰腺切除均使用切割閉合器(Endo-GIA，藍釘)，斷端未進行縫合加固；其中46例為生化漏，3例為B級胰瘺，無C級胰瘺發生。LDP不增加術后胰瘺的風險，由此可見，LDPS是安全、有效的。

2.3 術后恢復情況 37例LDPS患者，術后肛門排氣時間平均(3.4±0.8)d，術后平均住院(11.6±2.8)d；12例LSPDP患者，術后肛門排氣時間平均(3.3±0.8)d，術后平均住院(10.2±2.0)d。兩組患者術后肛門排氣時間(t=0.51，P=0.61)、住院時間差異無統計學意義(t=1.68，P=0.10)。

3 討 論

腹腔鏡胰腺切除術從小的良性病變開始發展到現在的胰體尾、胰十二指腸、全胰切除術[9]，盡管胰腺手術存在一定的技術困難，但LDP因自身特點，已逐漸被納入胰腺外科手術的常規治療。研究表明，LDP與開腹手術相比，術后并發癥發生率差異無統計學意義。Gavriilidis等[10]報道，LDP術中出血量、住院時間明顯優于開腹手術。Jarufe等[11]指出，LDP與開腹手術相比，患者1年、5年生存率差異無統計學意義。Mehrabi等[12]通過大規模的Meta分析發現，LDP與開腹手術相比，兩者術后胰瘺發生率差異無統計學意義。由此可見，LDP較開腹手術具有一定優勢。

脾臟是人體最大的免疫器官，約占全身淋巴組織總量的四分之一以上，含有大量的淋巴細胞、巨噬細胞，是機體適應性免疫應答的中心。脾臟還兼有濾血、藏血及部分造血功能。近年研究表明，脾臟還通過多種機制調節免疫應答發揮抗瘤作用。因此，脾臟切除后引起血小板升高、血液高凝狀態，極易引起血栓性疾病、兇險性感染及細胞、體液免疫應答發生紊亂等嚴重并發癥[13]。因此保脾與否成為LDP的核心問題之一。由于脾動靜脈走行于胰體尾實質內，保留脾臟往往難度較大，不保留脾臟的指征主要包括以下方面：(1)胰腺體尾部的惡性腫瘤，如CA19-9明顯升高排除其他疾病，CT或MRI提示腫瘤有壁結節、蛋殼樣鈣化等；(2)病變與脾動靜脈互相包繞難以分離或影響脾臟血供。對于胰體尾部良性病變，如胰腺囊腺瘤、胰島素瘤等；各種交界性病變，如交界性黏液性囊腺瘤、導管內實性假乳頭狀瘤等，以及胰體尾部各種低度惡性病變，如果病灶遠離脾門且未侵犯脾動靜脈，行胰體尾切除術時應盡量保留脾臟。保留脾臟的胰體尾切除術又包括保留脾血管的Kimura法與不保留脾血管但保留胃短血管的Warshaw法。由于Warshaw法術后容易引起胃底靜脈曲張、脾梗死，甚至脾膿腫，因此應用范圍較前者窄，術者較難選擇行此術式[14-15]。本研究中保脾采用的是Kimura法，對于脾血管的處理我們的經驗是血管先行，即切斷胰腺前首先解剖暴露脾動靜脈，并放置血管吊帶，仔細游離，輕柔操作，術中遇出血冷靜處理，避免操作不當導致保脾失敗。

胰瘺作為胰腺切除術后最常見、最嚴重的并發癥之一，是決定患者預后的主要因素，也是困擾外科醫生的棘手問題[16]。其中生化漏目前被認為與臨床進程無關，但可依靠實驗室檢測獲知的胰瘺前狀態。生化漏不屬于真正的手術并發癥，不影響術后康復過程，因此不屬于胰瘺。B級胰瘺被定義為同時有酶學水平的升高及相關的臨床表現，如胰腺引流時間延長或需重新放置引流管，胰瘺所致積液需經皮穿刺或內鏡針對性干預，或有胰瘺相關性出血需行血管造影。一旦胰瘺導致器官功能衰竭，或接受胰瘺相關的再次手術胰瘺，以及因胰瘺導致死亡，均被定義為C級術后胰瘺。研究表明[17]，術后第1天引流管淀粉酶水平與術后胰瘺的相關性最高。本研究中，胰瘺發生為26.5%，與研究結果相近。但如何預防術后胰瘺目前國內外尚無統一觀點。我們的經驗是根據胰腺質地、厚度選擇合適的釘倉，術后分別于胰腺斷端及脾窩放置引流管，以保證通暢引流。

綜上所述，對于胰體尾良性、交界性或低度惡性腫瘤，采用腹腔鏡胰體尾切除術是安全、可靠的，并具有手術創傷小、康復快、術后住院時間短等優點，而術后并發癥與開腹手術相比無明顯差異，因此具有臨床推廣價值。但在胰腺惡性疾病的治療方面，腹腔鏡手術還存有一定爭議，尚缺乏長期的臨床證據證實其具有不劣于開腹手術的遠期生存優勢。由于早期LDP選擇病例相對簡單，結果可能存在一定偏差，此后的臨床工作我們會進一步改進，進行更大樣本的研究，以探討LDP的安全性、有效性。