逆行入路胰體尾腫瘤切除研究分析

張鋼 繆玲華

(河南省羅山縣人民醫院普外科 河南 羅山 464200)

胰腺癌是人類消化道疾病中常見的惡性腫瘤,其中胰腺體尾部的惡性病變概率較高,這樣的結果往往導致胰腺體尾部的切除。胰腺體尾部的切除通常是手術外側入路方式進行,但是在臨床上不可避免的會遇到一些較大的腫瘤,常規的手術外側入路方式則容易損傷腸系膜的靜脈和脾動靜脈,另外手術操作過程中對腫瘤的擠壓會造成腫瘤的位置轉移。為了克服這一缺陷,近年來,采用手術的逆行入路方式切除胰體尾腫瘤,取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用逆行入路方式對21例病例患者進行胰體尾腫瘤切除。其中病例中,男13例,女8例;年齡在34～73歲之間,平均年齡為55.7歲;腫瘤直徑大小,＜5cm12例,＞5cm9例。

1.2 術前評估

手術前進行常規檢查,了解患者各個臟器情況,糾正糾正貧血,糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂,了解胰腺體尾腫瘤的大小、位置,β細胞瘤患者,要注意血糖的測試,術前24h和術中可靜脈補給葡萄糖。術前測試胃泌素的含量以便術后對比。

1.3 手術方法

(1)切口:取上腹正中切口或左旁正中切口,需要時可以加左側橫切口。

(2)探查:進入腹腔以后,用腹腔拉鉤拉開腹壁進行全面探查。

切開胃結腸韌帶,暴露出胰腺,探查胰腺的頭、體、尾部有無腫瘤。胰體、尾部表面未能觸及腫瘤時,可切開胰體、尾上下緣的腹膜,進行探查,以確定胰后面有無腫瘤,探查時注意勿傷及腸系膜下靜脈。若發現腫瘤,要確定其部位、大小及范圍,以確定手術方式。

(3)Kocher切口,充分暴露下腔靜脈,探查門靜脈、腸系膜上動靜脈、脾動靜脈有無變異及其與腫瘤的關系。

(4)對可切除的患者在胰腺下方顯露出腸系膜上靜脈的前壁,沿胰腺后方和腸系膜上靜脈前壁之間向上分離,顯露腸系膜上動靜脈、脾動靜脈。以腸鉗阻斷胰腺、脾臟血供,顯露脾動靜脈,在根部結扎并切斷。自中線向外側游離胰體尾部、脾臟,結扎切斷胃后、胃短血管和脾周圍的韌帶,切除標本。

(5)找出主胰管結扎,胰腺頭側斷端行褥式縫合。

(6)清理腹腔,徹底止血,進一步檢查各大血管斷端結扎是否確切可靠,于胰斷端脾窩處分別放一根硅膠引流管,自左肋下穿出腹腔。清點器械、敷料,按常規依次縫合腹前壁各層組織。

(7)統計學方法:所有資料用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理。

2 結果

21例病例患者均成功完成了逆行入路胰體尾腫瘤切除手術,而且手術過程順利。平均手術時間為100～130min。手術中出血及輸血情況:出血量160～200mL,手術均無需輸血。手術后患者恢復程度良好,其平均住院時間為13.5d,無其他相關并發癥發生,除血糖有不同程度的升高。后期對患者進行隨訪,所有患者均恢復良好。

3 討論

胰體尾腫瘤切除手術是外科手術中常見的手術方式。并且從外側入路是常用的手術入路方式。然而近年來,隨著醫學知識的不斷發展,醫學技術的不斷進步,外側入路的手術入路方式顯露出很多的弊端,并已經逐漸被新興的逆行入路的手術入路方式取代。

手術入路的外側入路方式主要是先將胃結腸韌帶、胃脾韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶和膈脾韌帶切開,使得脾和胰腺上下緣處于游離狀態,然后用鑷子將脾和胰體尾翻向右上方,再對脾靜動脈進行分離、結扎,并切斷。最后在腸系膜上靜脈附近將胰體部切斷[1]。手術入路的逆行入路方式則主要是先將脾動脈暴露,再結扎并切斷血管,從胰腺頭側的胰腺尾側的方向,有稱之為順行性胰腺切除術[2]。

胰體尾腫瘤切除成功與否最關鍵的是能夠準確無誤的將腸系膜上靜脈、門靜脈與胰頸部之間的間隙分離開來。因為了解胰腺腫瘤的性質,包括其部位、大小、局部的浸潤范圍,并且它還有對脾靜動脈、腸系膜上動靜脈和胰腺周圍組織的侵犯及侵犯范圍。還有可能是因胰腺上緣、腹腔動脈根部淋巴結腫大,而外側入路方式對暴露并處理腸系膜上的靜動脈容易造成血管的餓大出血,存在一定的難度。因此,逆行入路的手術入路方式從先切斷胰腺頸部,顯露出脾靜動脈和腸系膜上的靜動脈,克服了外側入路方式的缺點,并具有一定的可操作性。逆行入路切除方式關鍵的步驟是先處理血管后去除標本。

隨著醫學技術的不斷進步和手術方法的不斷改善,胰體尾腫瘤切除術已經成為治療胰腺腫瘤的一種常用的手術方法[3],其中,逆行入路胰體尾腫瘤切除方法已經逐漸取代傳統的外側入路切除方式,成為主要的治療胰腺腫瘤的手術方式。逆行入路胰體尾腫瘤切除方式能夠在手術前確定病變性質及手術成功率,在手術過程中控制出血,降低了手術風險,減少了不必要的損傷。在對病例的隨訪中,其恢復程度都較以外傳統外側入路手術方式具有一定的優越性,具有一定的臨床推廣價值。

[1]黃志強.腹部外科手術學[M].長沙:湖南科學技術出版社,2002:1229～1233.