膽囊結石的治療“超市”

李學民

近年，膽囊結石的發病率明顯升高。在美國，膽囊結石的發病率為10%～15%，每年接受膽囊切除手術的患者約70萬例。我國的膽囊結石發病率已達到7%～10%。

膽囊結石的治療方法繁多，很多病人疑惑重重。為什么會患上膽囊結石？右上腹痛是膽囊結石引起的嗎？膽囊結石都有哪些危害啊？還敢吃油膩的嗎？碎石、溶石、排石這些技術可行嗎？要手術啊，那可以做保膽取石嗎？可以微創切除膽囊嗎？手術后影響消化嗎？膽管會長結石嗎？容易患結腸癌嗎？等等。

基于此，我們列出膽囊結石相關治療手段及適應證，病人可以根據自己意愿結合適應證，合理選擇治療方案，就好比在超市購物，選擇最想要、最適合自己的。

保守治療or手術治療

選擇保守治療還是手術治療，取決于下列因素：

1.有無癥狀：有研究表明，70%的膽囊結石病人并無癥狀，未來10年，也只有25%的病人出現癥狀。但是，無癥狀不代表無病變。相反，即使有癥狀，還要鑒別是否為膽囊結石引起的。

2.有無功能：對于膽囊收縮功能≥50%的可考慮保膽手術，對于膽囊收縮功能<50%的，若具備膽囊手術適應證，應果斷切除膽囊。

3.有無炎癥：有無炎癥及炎癥的嚴重程度是決定膽囊結石疾病轉歸和結局的重要因素。對于急性膽囊炎癥繼發膽囊壞疽、穿孔或預計保守治療無效的患者，應選擇手術治療。

4.有無并發癥：膽囊結石可繼發膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等并發癥。

5.有無癌變：對于具有罹患膽囊癌高風險的患者，應采取積極的外科干預治療。對于懷疑惡變的患者，應仔細鑒別診斷或限期手術切除病變的膽囊。

膽囊結石治療“超市”

非手術治療區

1.非手術治療適應證：

①初次發作膽囊炎的青年患者;

②經非手術治療癥狀迅速緩解者;

③無癥狀膽囊結石。

2.期待期治療：無需特殊用藥，推薦健康生活方式，包括均衡飲食、堅持早餐、多飲水等，定期體檢，有癥狀就診。

3.非手術干預：藥物溶石、藥物排石、碎石治療。

①藥物溶石治療

膽酸類藥物如熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸可能具有溶解膽固醇結石的作用。約5%～15%的膽囊結石患者可能有效。

②排石治療

中國傳統醫藥如中草藥、針灸等具有利膽排石的功效，曾用于膽囊結石的治療，具體效果并不明顯。且排石過程可造成繼發性膽總管結石、急性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴重并發癥;反復排石還可造成膽管括約肌的損傷和狹窄等嚴重后果。

③體外震波碎石治療

體外震波碎石曾作為一種膽囊結石的微創治療手段應用于臨床。對于直徑<20mm的結石，有效率可達60%～80%，但2年內約1/3病人復發。關鍵是膽囊結石在膽囊內由于不能固定，所以碎石效果差，即便崩裂，其小塊結石排入膽管，可能會引起膽管梗阻和急性胰腺炎等嚴重并發癥。

在非手術干預中，推薦嘗試溶石藥物治療，不建議排石治療、體外震波碎石治療等。

手術治療區

1.膽囊切除術：

膽囊切除術是目前治療膽囊良性疾病療效最為確切的方法，可通過腹腔鏡、開腹或小切口等多種途徑實施。

手術適應證

①有癥狀的膽囊結石;

②急性非結石性膽囊炎;

③膽囊結石合并膽囊息肉;

④磁化膽囊（慢性膽囊炎，膽囊萎縮，壁厚）;

⑤部分無癥狀的膽囊結石也可以選擇手術，比如充滿型膽囊結石、膽囊結石合并膽囊息肉、膽囊結石合并糖尿病。另外，大于70歲、存在器官功能障礙的患者如患膽囊結石，也建議手術。

手術適應證

①有癥狀的膽囊結石;

②急性非結石性膽囊炎;

③膽囊結石合并膽囊息肉;

④磁化膽囊（慢性膽囊炎，膽囊萎縮，壁厚）;

⑤部分無癥狀的膽囊結石也可以選擇手術，比如充滿型膽囊結石、膽囊結石合并膽囊息肉、膽囊結石合并糖尿病。另外，大于70歲、存在器官功能障礙的患者如患膽囊結石，也建議手術。

具體手術方式

開放膽囊切除術：為常規開刀手術，適合各種類型的膽囊切除手術。缺點是創傷較大，適于腹腔粘連重、不能耐受腹腔鏡手術或腹腔鏡手術意外時的補救手術。

腹腔鏡膽囊切除術：亦稱“鑰匙孔”手術，以其創傷小、恢復快的明顯特點，已成為治療膽囊結石及膽囊良性疾病的“金標準”術式。這種術式分為兩種方法，一是三孔法膽囊切除術，為腹腔鏡下膽囊切除的常規、傳統術式。分別在右側肋緣下，劍突下及臍部打3個5mm～10mm小孔，置入腹腔鏡手術器械，在腹腔鏡監視器的直視下完成膽囊切除。二是減孔法膽囊切除術，又分為兩孔法腹腔鏡膽囊切除術和單孔腹腔鏡膽囊切除術。兩孔法腹腔鏡膽囊切除術在傳統三孔腹腔鏡膽囊切除的基礎上，選擇劍突下及臍輪周圍兩孔完成手術，腹腔內操作與傳統手術相同，但切口少，更加美觀。單孔腹腔鏡膽囊切除術，又稱隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術，僅經由臍部置入腹腔鏡器械完成手術操作。手術后基本看不到手術瘢痕。

特別要指出的是，減孔腹腔鏡膽囊切除手術，有很好的美容效果，特別適合年輕女性病人。

2.膽囊切開取石術（保膽取石術）：

近年，對膽囊功能的重視程度越來越高，對膽囊結石的手術治療不能一切了之，而是要根據膽囊結石的具體情況，膽囊的形態與功能，患者的意愿來設計個性化、合理的手術方式。為符合保膽取石條件的患者實行保膽取石手術也是發展的趨勢。當然，保膽取石擁有嚴格的適應證，須合理使用。保膽取石途徑有小切口保膽取石術、腹腔鏡輔助保膽取石術、腹腔鏡膽道鏡聯合保膽取石術兩大類。

①保膽取石適應證為膽囊形態、功能正常，B超檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚<4mm，膽囊收縮功能良好（膽囊收縮實驗下膽囊收縮≥60%）。單純性膽囊結石，數量少，大小適中，未合并膽總管結石，近期無膽囊炎急性發作的患者也適合這樣的方式。另有明確保膽意愿，并完全理解結石復發可能的患者也可用這種方式。

②雙鏡聯合保膽取石術，采取腹腔鏡與電子膽道鏡聯合的手術方式，在腹腔鏡下切開膽囊，應用膽道鏡探查膽囊，用取石網籃一次性取凈結石。

③硬鏡保膽取石術：采取腹腔鏡與硬鏡（類似于輸尿管硬鏡）聯合手術的方式。硬鏡的優勢在于，對于術中發現的難以取出的結石，可以應用脈沖等手段進行碎石后，再次取石。劣勢在于硬鏡不可彎折，無法向纖維膽道鏡一樣無死角、無創傷地探查膽囊腔。

合并繼發性膽管結石的治療區

膽囊結石在其發展的過程中或由于不恰當的治療，可導致結石排入膽管稱繼發性膽管結石。膽管結石容易誘發膽管炎、胰腺炎等較嚴重的疾病，威脅患者生命安全。當前，微創治療膽囊結石合并膽總管結石有兩種主要手術方式，已廣泛開展并顯示出較傳統開腹手術更大的優勢：

1.LC+LCBDE（腹腔鏡+纖維膽道鏡聯合膽囊切除+膽管切開取石術）的手術方式，為在腹腔鏡及纖維膽道鏡聯合下行膽總管切開探查取石后再行膽囊切除，術后膽總管內留置T管。相比于傳統手術，該手術方式創傷小，患者疼痛感小，恢復快，取石干凈。無需切開十二指腸乳頭括約肌，能夠保留其功能的完整性，從而避免了因膽道返流引起的感染、結石復發。

2.ERCP+EST+LC（ERCP+EST取石術后腹腔鏡膽囊切除術）方式為分期手術，首先在胃十二指腸鏡下行十二指腸乳頭切開，并用取石籃取出膽總管結石，并留置鼻膽管，待患者病情穩定（3天）后，再行腹腔鏡下膽囊切除術。ERCP+EST取石過程中，需對十二指腸乳頭進行切開，從而可能對十二指腸乳頭造成損傷，影響其“閥門”功能。

因此，建議膽管結石較小、膽管不擴張的病人選用。