床旁超聲在評估高海拔地區膿毒性休克患者容量反應性的臨床意義*

馬德花，鮑海詠，仲盛年，張玉可，石海霞，馬海軍，李成蓉

(青海大學附屬醫院EICU,西寧 810001)

膿毒性休克是重癥膿毒癥的類型之一,病情兇險,病死率較高,即使給予抗菌藥物、清除感染灶、血流動力學支持等治療,其病死率仍然居高不下[1]。據統計，膿毒性休克的病死率仍高達42%[2]。近年來，重癥醫學的快速發展為膿毒血癥的治療提供了有力的支持[3]。提高氧輸送，保證有效循環血容量，改善循環和器官灌注，減少器官功能衰竭，改善預后是治療目標。采用合適的監測手段評估容量狀態及組織灌注，制定最優化的精準化補液策略至關重要。隨著床旁重癥超聲技術的快速發展，可以持續、動態監測膿毒性休克患者的容量反應性，為精準化的治療提供了重要方式。本研究通過對比兩組監測的血流動力學結果，探討床旁超聲聯合乳酸清除率在評價膿毒性休克容量反應性的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據Sepsis3.0診斷標準，選取2016年3月至2018年1月青海大學附屬醫院重癥監護室收治的70例有明確感染且符合膿毒性休克患者，其中男42例，女28例，年齡18～68歲，平均(55.7±13.4)歲，分為對照組和研究組各35例。所有患者均簽署知性同意書，研究經醫院倫理委員會審核并通過。

1.1.1診斷標準 按照Sepsis 3.0診斷標準，對感染或可疑感染患者，序貫器官衰竭評估(SOFA)評分大于或等于2分可診斷為膿毒癥；同時采用qSOFA評分，即收縮壓小于或等于100 mm Hg，呼吸頻率大于或等于22次/min,意識改變，評分出現兩項或兩項以上陽性是可診斷為膿毒癥[4]。感染性休克的診斷標準：確診膿毒癥并伴有持續性低血壓，即使接受充分的容量復蘇治療，仍需要升壓藥維持平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg且血乳酸水平大于2 mmol/L[2]。

1.1.2排除標準 腹腔內高壓；持續心律失常；體質量指數大于40 kg/m2或小于15 kg/m2；妊娠、合并神經源性休克、腦血管意外；存在液體負荷試驗禁忌證(心力衰竭、主動脈瓣或肺動脈瓣疾病、二尖瓣狹窄或關閉不全大于2度、急性冠狀動脈綜合征和容量過負荷的證據)。

1.2方法

1.2.1觀察指標及方法 對照組患者在開始的3 h內按30 mL/kg的速率中心靜脈輸注平衡鹽進行液體復蘇，通過動態監測血流動力學指標如MAP、中心靜脈壓(CVP)、血乳酸等，按照MAP≥65 mm Hg目標進行復蘇，達標后根據血流動力學指標適當減慢輸液速度，24 h內輸液總量最高達11 000 mL。同時去甲腎上腺素維持血壓，進行相關病原菌檢查，廣譜抗生素治療，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，支持治療，器官功能監測和保護等。復蘇目標：CVP 8～12 mm Hg，MAP≥65 mm Hg，尿量大于或等于0.5 mL·kg-1·h-1,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥65%。記錄復蘇前后急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分以及6、12、24、36 h時的乳酸及其清除率。研究組患者通過床旁超聲檢測治療前后左心室每搏量差值(△SV)進行補液治療，補液手段和復蘇目標同對照組，左心室每搏量(SV)由超聲設備上自帶軟件檢測，取10 s平均值計算，當△SV≥10%時提示容量反應性良好，可以繼續補液，當△SV<10%時，降低補液速度或者停止補液，同時通過測量左右心腔大小及右室舒張末期容積(RVEDVI)、下腔靜脈直徑(IVC)、血乳酸、尿量、心率評估容量反應性。觀察兩組復蘇前后6、12、24、36 h時乳酸清除率的差異。

1.2.2床旁超聲(TTE)檢查 采用邁瑞M7seyies超聲儀進行血流動力學監測，由另1名經過超聲專業訓練的臨床醫生復查。

2 結 果

2.1一般情況比較 70例無中途退出研究或放棄治療，均納入最終分析。兩組患者性別、年齡、收縮壓(SBP)、乳酸比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2臨床指標 對照組和研究組治療后各臨床指標均有改善，研究組經復蘇后MAP、左右心室內徑、RVEDVI、IVC、乳酸、APACHEⅡ評分較對照組改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者復蘇前后乳酸清除率及7 d內病死率 兩組患者復蘇后6、12、24、36 h時乳酸清除率及7 d內死亡率等比較，研究組6、12、24 h乳酸清除率較對照組明顯增高。見表3。

表2 兩組患者治療前后相關指標比較

表3 兩組患者各時間點乳酸清除率及7 d內病死率比較(n=35)

3 討 論

膿毒癥休克是一個復雜的病理生理過程，病情變化快，因此在臨床上需要時刻掌握病情，隨時調整治療方案[5]。由于膿毒性休克全身毛細血管床大量開放，導致有效循環血容量不足，所以液體復蘇在膿毒性休克救治中至關重要[6]。液體復蘇不足與負荷過量均與膿毒性休克患者較差的預后相關[7-8]。如何采用合適的監測手段來評估患者的容量狀態，制定最優化的個體化補液策略，對改善患者的預后尤為重要。近年來，血流動力學監測成為膿毒性休克患者容量監測研究的熱點，如脈波指示連續心排血量法、每博量變異(SVV)、脈搏變異指數(PVI)[9]、重癥超聲等均可用于預測患者的容量反應性。脈波指示劑連續心排血量法來評估循環容量狀態,但需植入中心靜脈導管，操作相對復雜，而且有創、費用昂貴，存在導管相關性感染的風險,無法評估心臟舒張功能；而且SVV易受到機械通氣、心律失常等條件限制，且對合并心臟基礎疾病或應激性心肌病伴心功能不全，Picco監測評估容量狀態有其局限性[10]，臨床很難廣泛開展。目前重癥超聲為導向的膿毒性休克患者的液體復蘇是臨床研究的熱點，可以實時、動態地對患者的容量狀態進行床旁監測，無創、費用低、操作方便。本研究探討床旁超聲在膿毒性休克容量反應性的臨床意義。

膿毒性休克時由于組織、細胞的缺血缺氧性損害導致器官功能障礙，而高原地區由于特殊的地理環境，高寒、低壓、低氧會加重膿毒性休克患者組織器官的缺氧，更易出現臟器功能受損，嚴重的更易出現血流動力學障礙至器官功能衰竭。所以膿毒性休克患者對氧的需求量更大。有效、簡便的血流動力學監測對高原地區重癥患者改善組織缺氧、保護臟器功能、降低病死率至關重要[11]。

目前認為心臟對容量治療有反應是基于Frank-Starling定律，當處于心功能曲線上升支時，增加前負荷才能顯著提高心排血量，即有容量反應性。所以容量反應性主要反映心臟前負荷的儲備狀態，當患者心功能處于平臺期時，盲目擴容對患者來說是有害的[12]。而重癥超聲通過觀測心臟靜態的形態和功能，可以簡單快捷評估患者的血流量狀態、前負荷及容量反應性，提供心臟功能、外周血管阻力，組織灌注等全方位的血流動力學信息，精準指導臨床治療[13]。所以本研究早期通過晶體液進行快速容量復蘇，在不同時間點測量左右心腔大小、右室舒張末期容積及下腔靜脈直徑，探討容量反應性。本研究結果顯示，研究組經積極容量復蘇后左右心室內經、RVEDVI、IVC較復蘇前增大，APACHEⅡ評分較復蘇前下降，血乳酸較復蘇前下降，臨床各項指標逐漸改善，乳酸清除率在24 h內研究組較對照組明顯增高(P<0.05)。說明心腔大小反映心臟前負荷，針對無心肌疾病者，在一定的范圍內，可反映心腔順應性和血管內容量，以右心室對容量反應更為敏感，其大小可反映右心功能；且與對照組相比，各項指標改善更有優勢，進一步說明CVP不能準確合理評估容量反應性，主要受多種因素影響如機械通氣、胸腔內壓、腹腔內壓等。因此，左右心室內經、RVEDVI、IVC對評價患者容量反應性有較好的指導價值。但是，當患者心功能狀態處于平臺期時，積極容量復蘇會面臨補液所帶來的風險，如發生肺水腫等。所以，ICU危重患者的容量評估尤為重要。因本研究樣本例數不多，超聲在測量過程中受機械通氣、腹壓等種種因素的影響等，以及觀察指標存在不足，心臟功能平臺期的檢測設備的限制等，存在測量值偏移可能，還需進一步監測肺水含量等來驗證其特異度和敏感度，但該指標對判斷患者容量反應性的價值仍值得肯定。有研究表明，基于心肺交互原理，下腔靜脈直徑可替代前負荷和容量狀態，評估右心房壓力，通過超聲測量下腔靜脈直徑可評估容量狀態和液體反應性，下腔靜脈變異率可通過經胸超聲檢查，技術可行性高，敏感度與特異度在90%以上[14]?？刂坪粑颊撸虑混o脈絕對直徑在10～15 mm，呼吸擴張率大于18%，自主呼吸患者，下腔靜脈絕對直徑小于10 mm，呼吸擴張率大于50%時提示可能具有容量反應性；當下腔靜脈絕對直徑大于20 mm，提示無容量反應性可能性大[13]。本研究進一步比較下腔靜脈直徑在治療前后變化，結果表明積極治療后較治療前增寬，乳酸清除率在24 h之內研究組較對照組明顯增高，故IVC變異率能夠很好地預測容量反應性，與文獻結果大相徑庭[12，14-15]，說明可能存在當下腔靜脈直徑在大于20 mm，提示無容量反應性可能。

綜上所述，重癥超聲作為一種簡便易行的影像技術，能夠對重癥患者的心臟功能進行評價[16]；并且通過這些指標的檢測更能對容量狀態和容量反應性做出準確評估，指導臨床醫生準確、合理的治療，具有較高的臨床應用價值。