腹腔鏡胃癌根治術患者實施加速康復外科的臨床療效分析*

羅德勝，徐宏濤，章平祿，胡 平，曹海波，鄭晶晶

(浙江省麗水市中心醫院胃腸外科 323000)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤疾病，其發病率呈不斷上升的趨勢和向年輕化發展，病死率極高，手術是治療胃癌的最主要方法[1]。加速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念于 2001 年由丹麥外科醫生提出[2]。該方法通過采用有循證醫學證據的一系列圍術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后胃腸道功能的恢復，縮短患者的住院時間，有效改善患者的預后[3-4]。隨著醫療水平的不斷進步，胃癌手術中也逐漸開始推廣ERAS。本文旨在探討和分析ERAS理念圍術期管理對腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年6月至2017年12月在本院行腹腔鏡胃癌根治術治療患者160例，采用隨機數字表法將患者分為2組，ERAS組80例，其中男53例，女27例，年齡41～73歲，平均(58.62±6.83)歲；傳統組80例，其中男46例，女34例，年齡44～76歲，平均(55.78±7.96)歲。納入標準：術前經本院病理診斷確診為胃癌；成功進行腹腔鏡胃癌根治術患者；年齡18～75歲。排除標準：合并自身免疫性疾病；合并其他惡性腫瘤疾病的患者；術前接受輔助化療或者放療的患者；有腹腔鏡手術禁忌證患者；術中發現腫瘤存在周圍浸潤而合并切除其他臟器者；存在遠處轉移行姑息性手術患者。整個研究過程取得本院倫理委員會批準同意，且經患者知曉并且簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、體質量指數(BMI)、腫瘤TNM分期、腫瘤大小、吻合方式、術前是否有合并癥、中轉手術例數的比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 ERAS組采用ERAS理念進行圍術期管理，傳統組則按照傳統理念進行圍術期管理。

1.2.1傳統組 給予患者常規治療，術前對患者進行傳統健康宣教，根據血生化指標評估患者營養情況并給予相應營養支持；術前留置胃管，術前常規行機械性腸道準備，術前禁食、水12 h；術中常規室溫控制、全身麻醉，輸液速度及量未強調，術后鎮痛包括靜脈鎮痛泵+阿片類及非阿片類藥物；術后常規留置胃管、營養管、引流管及導尿管，胃管根據引流量、性質及排氣時間來決定拔除時間，營養管待患者進食半流質飲食后予拔除，導尿管常規3～4 d后去除；術后待患者排氣后給予患者少量進食水，根據進食情況逐漸加量；根據患者意愿活動，一般臥床3～4 d，活動量未要求。

表1 兩組患者一般資料的比較(n=80)

表2 兩組患者手術情況比較

表3 兩組患者術后情況比較

1.2.2ERAS組 給予患者ERAS護理，術前與患者進行詳細溝通交流，告知患者整個圍術期過程及注意事項，減少患者的心理應激反應。術前對患者進行營養風險篩查簡表(2002年版)評估，對有營養風險的患者進行術前營養支持。術前腸道準備：對無便秘史患者無須進行常規清潔灌腸以及口服瀉藥等；術前6 h禁食，2 h禁飲，對無糖尿病患者，術前1晚22：00時口服10%葡萄糖注射液1 000 mL，術前2 h口服10%葡萄糖300 mL。主刀醫師根據患者的術中具體情況決定是否放置腹腔引流管，根據患者引流液的量及性質、血生化指標包括炎癥指標，血清淀粉酶及引流液淀粉酶情況綜合評估引流管的拔除時間。避免術中出現低溫，應做好相應的保溫措施；目標導向性液體輸入，防止不足或過多。術中采用多模式鎮痛，術后鎮痛盡量選取非甾體類止痛藥物，減少阿片類藥物的使用。術后根據胃腸造影情況，鼓勵患者早期進食，予口香糖假飼，術后盡量鼓勵患者早期下床活動并逐漸增加運動量。

1.3觀察指標 術前：患者年齡、性別、BMI、腫瘤病理組織類型、有無高血壓、心臟病、糖尿病、肺病等基礎疾病；術中：手術時間、出血量、吻合方式、腫瘤最大徑；術后：疼痛數字評分(NRS評分,0～10分，分數越高，疼痛越明顯)、并發癥情況、首次肛門排氣時間、炎癥指標、血清蛋白值、住院時間、病理分期、住院費用、1個月內再入院率。其中并發癥包括有吻合口漏、肺部感染、切口感染、腹腔感染、腸梗阻、術后出血及胃潴留等，是否因本次疾病行再次手術治療，1個月住院情況。隨訪方式：出院后2周返院門診隨診．并根據術后分期采取化療等進一步治療措施，術后隨訪1個月。

1.4出院標準及隨訪 出院基本標準為無須液體治療,恢復半流質飲食,經口服鎮痛藥物可良好止痛,傷口愈合佳,無感染證據,器官功能狀態良好,可自由活動；針對ERAS患者應加強出院后的隨訪和監測,通過電話或門診指導患者對切口的護理，出院后48 h內電話隨訪，出院后2周進行門診隨訪，為有再入院指征的患者建立加速入院綠色通道。

2 結 果

2.1兩組患者手術結果的比較 兩組患者在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目的比較差異均無統計學意義。ERAS組術中補液量較傳統組低[(1 535.62±328.65)mLvs. (2 326.73±572.81)mL，P<0.01]，術后留置引流管數量較傳統組少[(0.87±0.54)根vs. (1.97±0.38)根，P<0.01]，見表2。

2.2兩組患者術后情況的比較 ERAS組患者的住院時間(6.52±2.41)d、肛門排氣時間(2.98±0.56)d短于傳統組(9.89±3.69)d、(3.79±1.43)d，ERAS組的住院費用較傳統組更少，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

2.3兩組患者術后并發癥情況比較 ERAS組和傳統組術后吻合口漏發生率、肺部感染發生率、切口感染發生率、腹腔感染發生率、腸梗阻發生率、術后出血發生率、胃潴留發生率及總并發癥發生率比較差異均無統計學意義(χ2=1.493，P>0.05)，見表4。出院后1個月，ERAS組再入院率為3.8%(3/80)，傳統組為1.3%(1/80)，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術后并發癥情況比較(n)

表5 NRS疼痛評分及血清蛋白值比較

表6 炎性反應指標水平比較

2.4兩組患者術后疼痛評分及血清蛋白值比較 ERAS組患者術后12、24、48 h的疼痛評分與傳統組對比均較低，差異均有統計學意義(P<0.01)；ERAS組患者在術后1、3、5 d檢測的血清前清蛋白值和血清清蛋白值均較傳統組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.6兩組患者術后炎性反應指標水平比較 兩組患者在術后1、3、5 d檢測的炎癥指標[包括C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)]比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

3 討 論

ERAS是指為促進患者加速康復，在圍術期整合一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，從而減輕患者心理生理創傷應激反應，降低能量損耗，改善器官功能紊亂，降低術后并發癥發生，促進術后早期康復，縮短住院時間，減少醫療費用。ERAS理念貫穿于整個圍術期，可有效促進患者病情的緩解和康復[5-6]。胃癌是消化系統常見疾病，治療該疾病的首選措施為腹腔鏡胃癌根治術[7]。有研究指出，腹腔鏡胃癌根治術患者圍術期采用ERAS理念管理，能夠有效縮短患者的住院時間，減少患者術后心理以及生理應激反應，促進患者的胃腸功能恢復，促使患者得到加速康復[8-9]。

人體血清前清蛋白主要由肝臟合成，是一種低分子量的血漿蛋白，又稱維生素A轉運蛋白或甲狀腺聯結前清蛋白，它是一種評價人體營養狀態的效果很好的指標[10]。當機體處于營養不良早期時，血清中前清蛋白的水平明顯下降。胃癌是惡性腫瘤，屬于消耗性疾病，所以胃癌患者的血清前清蛋白水平較低。有研究發現，針對患有肝癌、胃癌等消耗性疾病，即蛋白質水平較低患者，如果在癌癥早期進行營養支持療法，其治療效果可能會得到較大的改善[11]。還有研究發現，血清前清蛋白是胃癌患者預后獨立影響因素，低水平血清前清蛋白胃癌患者的生存期較正常患者顯著縮短[12]。本研究中采用的ERAS理念，特別強調術前預康復治療，包括術前心肺功能鍛煉及營養支持治療，研究結果表明，ERAS組術后的血清前清蛋白及血清清蛋白水平較傳統組明顯增加，這將有助于患者術后的康復。

白細胞(WBC)參與機體的防御功能，WBC總數及各種WBC比例的變化，是應激反應中的一個重要評價指標。生理條件下血清CRP水平很低，CRP水平升高提示機體炎性活動，一般在損傷初期迅速升高，24～48 h達到高峰，創傷消失或炎性反應消退時可迅速降至正常[13]。而SAA也是一種主要由肝細胞分泌的急性時相反應蛋白，可作為早期炎性反應和感染的指標。這3種因子可反映機體的炎性反應及應激反應。在本研究中，兩組患者術后的炎性反應指標對比差異無統計學意義，這是否說明兩組患者的創傷及應激反應大致相同，仍需更多的臨床研究進行探討。但這個結果仍表明，腹腔鏡胃癌根治術圍術期采用ERAS理念未增加機體的炎性反應風險。

本研究表明，腹腔鏡胃癌根治術圍術期應用ERAS理念使患者更詳細地了解整個治療過程；術前予預康復治療，改善了患者心理及身體狀態，使患者能夠更好地耐受手術，同時縮短禁食時間；未行機械性腸道準備，減少胃管的使用時間，術中更好的保溫措施，更精細化的目標導向性液體治療，減少了術中的補液量，減少術后腹腔引流管留置數量，早期拔除導尿管，給予患者更早的術后進食、更快地下床活動及更多的活動量，更完善的多模式鎮痛及減少阿片類鎮痛藥的使用，促使患者術后肛門排氣時間、術后住院時間及住院費用均優于傳統組。本研究還表明，患者術后的疼痛評分也較傳統組明顯降低，而術后并發癥發生率及30 d內再入院率并未增加，與國內外報道基本一致[14-15]。

目前對于ERAS的研究，國內外的爭議點主要在于ERAS的諸多圍術期理念與傳統的圍術期理念相反，對于其安全性仍持有懷疑態度，這導致很多基層醫院在實際實施過程中對于很多圍術期處理步驟未能有效實施。而本研究在實施過程中綜合經驗，規范實施標準，包括根據造影檢查來確定進食時間，根據手術情況來決定引流管的留置數量等，結果表明，ERAS組在不增加術后并發癥及再入院率的前提下，術后進食時間、引流管留置數量、術中補液量較傳統組均明顯減少。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術圍術期給予ERAS理念管理是安全可行的，它可以改善患者營養狀況，加快患者的胃腸功能恢復，縮短平均住院日，減少住院費用，減輕患者術后疼痛，使患者獲益。