快速康復外科在剖宮產圍術期中的應用*

張廣意，馬 睿，于 慧，郭 媛，何 玲，田 玲，馬彩英

(1.寧夏回族自治區婦幼保健院產科，銀川 750004；2.寧夏醫科大學總醫院產科，銀川 750004；3.寧夏醫科大學總醫院手術室，銀川 750004)

隨著二胎政策的全面開放，我國剖宮產率出現了降而復升的趨勢[1]。據美國醫學會報道，2014年我國剖宮產率達到34.9%，超過了世界衛生組織(WHO)提出的15%剖宮產率警戒線[2]。剖宮產在降低孕產婦及圍產兒的病死率，確保母嬰安全方面發揮了極其重要的作用，但其術后各類遠近期并發癥對產婦術后康復造成了顯著影響，引起了產科醫護人員的關注。快速康復外科(fast-track surgery，FTS)是指采用一系列經循證醫學證實有效的圍術期優化措施，以減少手術應激、加快術后康復[3-4]，旨在緩解及控制手術患者生理和心理的應激代謝，減少術后并發癥，縮短住院時間，促進患者術后的快速康復[5]。目前，FTS在臨床應用廣泛，但在產科領域應用研究較少。本研究旨探討FTS在剖宮產圍術期中的應用效果，為進一步降低剖宮產術后并發癥提供指導策略，促進患者快速康復。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年6月在寧夏醫科大學總醫院產科足月妊娠行剖宮產手術的產婦120例。FTS組產婦年齡 20～35歲，平均26.4歲；孕周37+5～41+6周。對照組產婦年齡19～35歲，平均27.1歲;孕周37+5～41+6周。兩組產婦的一般資料經統計分析，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：≥37周足月妊娠，單胎、胎兒存活以擇期剖宮產為分娩方式的孕婦；同意母乳喂養；知情同意參加本研究。排除標準：妊娠合并嚴重內外科疾病，如心臟病、糖尿病、腎功能不全、血液病等；急診手術者；嚴重妊娠并發癥，如重度子癇前期和子癇等。

1.2方法

1.2.1分組 采用目的抽樣法，以病床為單位，入住1～16病房的剖宮產產婦(68例)為FTS組，應用FTS管理；同時在17～34病房行剖宮產產婦(52例)為對照組，采用傳統圍術期管理。

1.2.2干預方法

1.2.2.1FTS組 成立FTS干預小組，成員共11名(主任醫師1名、主治醫師4名，病房護士2名、助產師3名和手術室護士1名)。經查閱大量相關文獻，小組成員共同討論擬定了剖宮產圍術期孕產婦快速康復管理方案。(1)剖宮產術前措施：①評估孕婦身體指征，講解手術治療方案；②禁食6 h，禁水2 h；③禁食6 h內口服10%葡萄糖液500 mL，于術前2 h內服完；④術前不備皮；⑤術前30 min至2 h輸注抗生素。(2)剖宮產術中措施：①孕婦手術床床墊為恒溫毯(35.0℃)；②保持體表溫度在(36.0±0.5)℃；③輸注液體和腹腔沖洗液加溫至35.0～37.0℃；④麻醉后預防性給予止吐劑。(3)剖宮產術后措施：①給予血糖管理，控制在4～10 mmol/L；②術后可枕枕頭；③術后即可少量多次飲水(每次100 mL以內)，且次數不限，2 h后進少量流食(也可嚼口香糖)，24 h后恢復正常飲食；④12 h后拔除尿管，幫助產婦下床活動；⑤靜脈自控鎮痛泵鎮痛24 h，如疼痛明顯口服曲馬朵100 mg；⑥術后當日根據產婦尿量和飲水情況補液，補液量控制在1 000～1 500 mL。

1.2.2.2對照組 (1)剖宮產術前措施：①通知手術時間，解答孕婦疑問；②禁食12 h，禁水6 h；③常規備皮；④術前輸注抗生素。(2)剖宮產術中措施：①孕婦手術床無恒溫毯；②體表溫度通常在(34.7±0.6)℃；③輸注室溫液體和腹腔沖洗液；④麻醉后視產婦情況給予止吐劑。(3)剖宮產術后措施：①僅糖尿病產婦給予血糖管理；②術后去枕平臥6 h；③術后6 h可飲少量水(100 mL)，未通氣之前盡可能少飲，自主排氣后可正常飲食；④24h后拔除尿管，督促下床活動；⑤無自控鎮痛泵，疼痛不能忍受時，給予鹽酸哌替啶75 mg肌肉注射；⑥常規靜脈補液至產婦出現自主排氣(補液量每日不少于2 500 mL)。

1.3觀察指標 (1)剖宮產手術指征及相關情況。(2)胃腸功能恢復時間(h)以腸鳴音恢復時間以及術后首次通便時間為指標[4]。(3)疼痛耐受情況采用面部表情疼痛評分法。(4)是否發生術后并發癥，尿潴留，產婦產后膀胱有尿而不能自行排出大于8h者，臨床表現為尿意窘迫感，不能自行排尿，下腹脹痛、拒絕按壓腹部；是否出現尿失禁現象；有無膀胱刺激征，尿急、尿頻、尿痛。(5)平均住院時間和住院平均費用等。

2 結 果

2.1剖宮產手術指征及相關情況 兩組手術指征及術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者剖宮產手術指征及出血情況比較[n(%)]

2.2兩組患者術后并發癥發生情況的比較 FTS組與對照組相比，術后尿潴留和有膀胱刺激征例數明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較[n(%)]

2.3兩組患者腸道功能恢復時間的比較 FTS組與對照組相比，腸鳴音恢復時間和通便時間均明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者腸道功能恢復時間的比較

2.4兩組患者平均住院時間和平均住院費用比較 FTS組與對照組相比，平均住院時間和平均住院費用明顯減少，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者平均住院時間和平均住院費用比較

3 討 論

3.1FTS可降低剖宮產術后并發癥發生率 剖宮產術后并發癥嚴重影響產婦的身心健康，傳統剖宮產主張術后24 h拔除尿管，而FTS提倡術后早期拔除尿管以促進產婦自主排尿，防止逆行尿路感染。相關報道顯示，早期拔除導尿管后，泌尿系統感染率可由24%下降至4%[5]。而產后尿潴留如長期存在可造成膀胱逼尿肌不可逆性損傷，進而造成排尿功能的異常，甚至出現偶發的自發性膀胱破裂[6]。本研究采用術后12h拔除尿管，與常規術后24 h拔除尿管相比，產婦尿潴留、尿失禁及膀胱刺激征等術后并發癥顯著減少，且術后排尿困難等不適癥狀得到有效緩解，這可促進術后快速康復。

3.2FTS有助于促進剖宮產產婦術后腸道功能的恢復 剖宮產術后產婦因麻醉、手術創傷、牽拉等刺激，常導致腸蠕動減慢甚至消失。此外，產婦術后臥床、切口牽扯痛等因素使其自主活動減少，出現術后腹脹、排氣排便功能障礙等不適[7]。本研究改變了傳統圍術期剖宮產產婦飲食指導原則，囑產婦術后清醒即可飲少量溫水(每次100 mL以內)且間斷飲用，2 h后即可進少量流食，24 h后恢復正常飲食，以清淡、軟食為宜。提倡術前飲用葡萄糖液以減輕患者饑餓感，增加肝糖原儲備，以防止術后胰島素抵抗的發生。同時術后24 h在產婦疼痛耐受范圍內，指導其床上活動并進行盆底康復練習，結果顯示FTS組與對照組相比，腸鳴音恢復時間和通便時間均明顯縮短，說明術后盡早恢復正常飲食有助于加快產婦排氣時間，防止術后腸麻痹，增加腸蠕動，利于產后早期通便。

最新研究表明，術前孕婦進食清流質液體直至麻醉前2 h均是安全的[8]。術前2h內禁食，不僅會降低術中反流、誤吸及術后并發癥的風險，而且有助于減輕術后產婦對胰島素的敏感性[9]。傳統剖宮產術中采用低于體溫的液體進行輸注補液和腹腔沖洗，明顯增加心肺負荷，導致組織間隙液體潴留，降低肝臟代謝功能和凝血功能[10]。本研究術中保暖結合“液體保溫”等干預措施，利于第三間隙積液快速吸收，防止組織水腫而影響傷口愈合，同時也間接促進了腸道功能的恢復。

研究顯示，FTS的應用已延伸至婦產科，但尚未在該領域普及。目前相關的隨機對照試驗研究仍然較匱乏，僅有的報道結果也需保守對待，究其原因可能為缺少多學科團隊合作，尤其是手術科室的參與以及缺乏最佳證據的參考與應用[11-13]。FTS旨在集合最優質的證據資源來促成、優化研究結果，因此，在今后的研究中，建議密切各科室之間的合作，如加強外科醫生、麻醉師和護士之間的配合與協調，同時養成以循證醫學為基礎的思維方式，在課題設計階段采用最佳證據增強說服力，在課題實施階段采用最佳證據來夯實干預效果。

另外，應用FTS理念加速了剖宮產產婦術后康復，減少術后并發癥，這不僅有利于孕產婦盡早回歸社會、回歸家庭，減少住院費用，提高自我照顧能力，也有利于醫院節省醫療資源、提高學科團隊合作能力[12-14]。FTS在剖宮產孕產婦康復活動中發揮著重要的作用，應在產科剖宮產圍術期推廣應用。