幽門螺桿菌CagA/VacA測定在功能性胃腸病中的臨床意義*

熊萍香,楊德平,林智平,周錫進

(江西省中西醫結合醫院消化內科，南昌 330003)

幽門螺桿菌 (helicobacter pylori，Hp)是胃炎、消化性潰瘍以及胃癌等上消化道疾病的一個重要致病因素。研究表明，細胞毒素相關蛋白(CagA)和空泡毒素A蛋白(VacA)是Hp 的產毒因子，且為上消化道疾病致病的關鍵[1]。功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders， FGIDs) 是一組沒有器質性病理改變而以功能異常為主的疾病，有多種臨床表現，但病因并不清楚，臨床療效也非常有限。本文通過前瞻性對比研究，總結本院2015年1月至2018年1月FGIDs患者的臨床資料，就Hp不同毒力菌株對其的影響進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2018年1月在江西省中西醫結合醫院消化科住院或門診就診患者共389例，其中FGIDs患者195例為試驗對象，包括FD患者98例，IBS患者97例，均符合羅馬Ⅲ診斷標準[2];健康體檢組99例，消化性潰瘍組95例。FD組98例中，男54例，女44例，年齡18～86歲，平均(53.8±5.5)歲；IBS組97例中，男47例，女50例，年齡19～87歲，平均(52.3±43歲)；健康體檢組99例中，男53例，女46例，年齡16～88歲，平均(50.6±5.7)歲；消化性潰瘍組95例中，男44例，女51例，年齡14～87歲，平均(53.6±4.5)歲。4組患者年齡及性別差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者近4周內均未服用過抑酸藥、鉍劑及抗生素，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1Hp檢測 受試者空腹或禁食2 h以上，在貼有標簽紙的2個集氣袋上，填好所需資料。首先打開第一個集氣袋向里吹氣，吹飽后立即擰緊蓋子，為0 min呼氣。然后服用含有13C尿素顆粒(北京勃然制藥有限公司)的溫水80～100 mL，靜坐30 min后第2次呼氣。向第2個集氣袋吹飽后立即擰緊蓋子，為30 min呼氣。將受檢者一式兩份的集氣袋同時插入13C紅外光譜儀(北京華亙安邦科技有限公司，型號HG-IRIS300)進行自動13CO2檢測。結果以超基準值 (DOB 值)≥4 時判斷為陽性， <4為陰性。

1.2.2Hp毒力因子的檢測 對Hp陽性患者于空腹時抽取靜脈血 3 mL置于普通生化管中,進行血清分離,血清標本采用深圳欣康基因數碼科技有限公司生產的蛋白芯片技術，經蛋白芯片反應后，通過芯片閱讀儀對標本中的抗體尿素酶(UreA、UreB)、細胞毒素相關蛋白(CagA)、空泡毒素A蛋白(VacA)做定性檢測。CagA 和(或)VacA 陽性為Ⅰ型菌株；CagA 和 VacA 均為陰性則為Ⅱ型菌株。

1.2.3Hp陽性的FGIDs患者抗Hp治療 對Hp陽性的FGIDs患者給予標準四聯抗Hp藥物治療：每次口服泮托拉唑腸溶膠囊40 mg+枸櫞酸鉍鉀膠囊2粒餐前0.5 h，阿莫西林膠囊1.0 g+呋喃唑酮片0.1 g餐后0.5 h，每天2次，共14 d。泮托拉唑鈉腸溶膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，40 mg×7粒，國藥準字H20010032)；枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠，0.3 g(含鉍劑0.11 g)×40粒，國藥準字9H0120089)；阿莫西林膠囊[中諾藥業(石家莊)有限公司生產，0.25×50粒，批號3241706179]；呋喃唑酮片(山西云鵬制藥有限公司，0.1×100片，國藥準字H14023937)。 觀察CagA/VacA陰性患者和陽性患者治療后癥狀改善情況并進行比較，判定標準：腹痛、腹脹、反酸、噯氣、腹瀉等癥狀基本消失判定為顯效；腹痛、腹脹、反酸、噯氣、腹瀉等癥狀部分緩解或消失判定為有效；腹痛、腹脹、反酸、噯氣、腹瀉等癥狀基本無改善甚至加重判定為無效。總有效率(%)=(顯效+有效)/病例數×100%。

1.3統計學處理 使用SPSS 21.0軟件進行統計分析，研究指標均為計數資料，用例數和百分比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，差異有統計學意義時，進一步做兩兩比較；Hp陽性FGIDs患者抗Hp治療療效的比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.14組Hp感染情況 4組Hp感染率差異有統計學意義(χ2=30.785，P=0.000)，進一步做兩兩比較可知。FD組與IBS組差異無統計學意義(χ2=0.042，P=0.838)；FD組Hp感染率顯著高于健康體檢組(χ2=6.248，P=0.012)，低于消化性潰瘍組(χ2=10.322，P=0.001)。IBS組HP感染率顯著高于健康體檢組(χ2=5.250，P=0.022)，低于消化性潰瘍組(χ2=11.564，P=0.001)。健康體檢組Hp感染率顯著低于消化性潰瘍組(χ2=30.890，P=0.000)。見表1。

表1 4組Hp感染情況比較[n(%)]

2.24組Hp陽性患者CagA/VacA測定情況 4組Hp陽性患者CagA/VacA測定差異有統計學意義(χ2=17.569，P=0.001)，進一步做兩兩比較可知，FD組與IBS組差異無統計學意義(χ2=0.275，P=0.600)。FD組Hp CagA/VacA測定陽性率高于健康體檢組，低于消化性潰瘍組，FD組與健康體檢組、消化性潰瘍組比較差異均有統計學意義(χ2=4.655，P=0.031；χ2=4.435，P=0.035)。IBS組Hp CagA/VacA測定與健康體檢組差異無統計學意義(χ2=2.777，P=0.096)。IBS組陽性率低于消化性潰瘍組，兩組比較差異有統計學意義(χ2=6.976，P=0.008)；健康體檢組Hp CagA/VacA陽性率測定顯著低于消化性潰瘍組，兩組比較差異有統計學意義(χ2=17.517，P=0.000)。見表2。

表2 4組Hp陽性患者CagA/VacA測定情況比較[n(%)]

2.3對Hp陽性的FGIDs患者進行抗Hp治療后癥狀改善情況 對Hp陽性的FGIDs患者經過標準四聯抗Hp治療后，FD組CagA/VacA陽性感染者癥狀改善總有效率達到68.4%，而FD組CagA/VacA陰性感染者抗Hp治療后癥狀改善總有效率為36.3%；IBS組CagA/VacA陽性感染者癥狀改善總有效率達到73.6%，而IBS組CagA/VacA陰性感染者抗Hp治療后癥狀改善總有效率為50.0%，每組兩者之間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 Hp陽性的FGIDs患者抗Hp治療后癥狀改善情況[n(%)]

3 討 論

Hp是一種定植于胃黏膜的革蘭陰性菌，被發現以來一直備受關注，與上消化道的多種器質性病變密切相關，國際癌癥組織確認其為上消化道疾病最主要的致病因子[3]。Hp 菌體含有CagA、VacA、Ure、HSP60及RdxA等多種抗原蛋白，在不同階段可以刺激機體產生相應抗體而形成Hp系列抗體譜，并且不同的抗體可能與其致病特點或與感染的預后等密切相關[4-5]。有研究發現，Ⅰ型菌株含有CagA基因，表達CagA蛋白和VacA蛋白，CagA蛋白進入胃黏膜上皮細胞后，刺激白細胞介素8(IL-8)產生，引起中性粒細胞浸潤，損傷胃黏膜，同時影響多條信號通路，促進胃上皮細胞有絲分裂，細胞增殖加快，細胞骨架結構重排而致癌變；而VacA蛋白能使胃黏膜細胞發生空泡樣變性，導致細胞間的緊密連接松弛，削弱胃黏膜的屏障功能，使胃黏膜受到毒素的攻擊；VacA蛋白還能抑制細胞增殖，誘導細胞凋亡，影響胃黏膜的修復,破壞上皮細胞的正常骨架，導致胃黏膜嚴重的炎癥、萎縮、潰瘍甚至癌變[6-9]。VacA 與CagA既相關又相互獨立，相互協調又相互制約。寧寒冰等[10]研究結果顯示，在感染了Hp的慢性淺表性胃炎組織中發現CagA的陽性率達34.8%，胃癌組織中CagA的陽性率達93.8%。馬瑛澤等[11]的研究發現，Hp陽性的消化性潰瘍、胃炎患者中CagA表達陽性率均顯著高于健康人群。而Hp的Ⅱ型菌株不含細胞毒素CagA 基因，不產生CagA和VacA蛋白，毒力很弱，雖然它覆蓋在胃黏膜上，刺激人體產生相應的免疫應答，但不能侵入胃上皮細胞，對胃黏膜不會造成實質性損害，可長期不產生任何臨床癥狀。

FGIDs是一組慢性的、反復發作的、無器質性病理改變的胃腸道癥候群，在羅馬Ⅲ標準里成人分6大類28種疾病，臨床上以FD、IBS、功能性便秘和非糜爛性反流病最為常見，其中FD和IBS相關研究較多[2]。流行病學調查顯示，各類FGIDs總發病率在43.0%～46.0%，FD發病率在18.9%～40.0%，IBS發病率在8.3%～11.4%[12]。然而，這類比較常見的功能性疾病的發病機制及發病因素并不十分明確，且臨床治療效果也不是很理想。

目前對于FD與Hp的關系國內外眾多學者觀點不一，大多數學者認為Hp是FD的發病因素之一；但是，他們也意識到抗Hp治療對于改善功能性消化不良癥狀及預后存在著明顯的局限性[13-14]。而IBS與Hp相關性的報道相對更少，其結果也不一致[15-16]。我國是Hp高感染率國家，FGIDs發病率也高，但FGIDs與Hp關系不確定，以及該類患者根除Hp可增加細菌耐藥及胃腸道菌群失調等負面作用，有可能會加重患者的癥狀。故臨床上需要進一步明確兩者之間的關系，了解FGIDs患者感染Hp后的風險及其抗Hp治療的成本效益比，為該類患者Hp感染后是否進行根除治療提供循證醫學依據。

基于上述因素開展本課題研究，研究結果顯示FGIDs的發病與Hp感染有一定的相關性，且該類患者CagA/VacA陽性菌株的感染率亦明顯高于健康體檢人群。同時對Hp陽性的FGIDs的患者進行標準抗Hp治療，結果顯示，CagA/VacA陽性者癥狀改善非常顯著，而CagA/VacA陰性者癥狀改善不是很明顯，可能這類患者Hp感染并不是產生癥狀的主要原因。2015年京都共識提出將抗Hp有效的消化不良患者歸類為Hp相關的消化不良，而癥狀改善不明顯的患者才真正歸類為FD，這類患者產生癥狀的主要原因可能為其他相關因素，比如精神/心理、腸道敏感性等[17]。還有研究認為，Hp感染可引起胃腸道激素水平變化，直接或間接影響腸道動力水平，導致IBS相關癥狀的產生[18]。故作者認為CagA 及VacA蛋白測定可進一步幫助臨床鑒別Hp陽性的消化不良者的類型，并建議對CagA 和(或)VacA蛋白陽性的FGIDs患者進行必要、正規的抗Hp治療，而對于CagA 及VacA蛋白陰性的Hp菌株，因危害小，感染者可不必進行抗Hp治療，隨診觀察，以減少不必要的細菌耐藥及菌群失調的風險。

綜上所述，FGIDs這類功能性疾病，與Hp感染有一定的相關性，尤其是CagA/VacA陽性菌株感染者進展成器質性病變的機會增大，故Hp CagA/VacA測定可以幫助臨床評估FGIDs患者感染Hp后的風險，指導臨床對Hp陽性的患者進行分層治療，降低臨床費用，提高成本效益比。