老年下肢骨折患者凝血功能及纖溶活性指標與深靜脈血栓形成的相關性

師磊 閆波 秦衛兵

(新疆維吾爾自治區職業病醫院骨一科，新疆 烏魯木齊 830002)

深靜脈血栓主要是指深靜脈內的血液凝結異常，形成血凝塊，從而對血管造成阻塞的下肢靜脈回流障礙性疾病，多見于老年骨折及久病臥床者，且好發于下肢〔1〕。深靜脈血栓早期患者普遍無明顯的臨床表現，然而血栓形成后阻塞血管將出現一系列臨床癥狀和體征，一旦栓子脫落會導致更加嚴重的并發癥出現，對患者的生活質量造成嚴重影響〔2〕。另有研究報道〔3，4〕顯示，深靜脈血栓是下肢骨折患者最常見的并發癥之一，如不給予及時有效的治療，會促使患肢部分或完全性功能喪失，且栓子脫落會增加肺栓塞、腦栓塞等疾病發生的風險，對患者的生命健康安全造成極大的威脅。鑒于此，本研究通過分析老年下肢骨折患者凝血功能及纖溶活性指標與深靜脈血栓形成的相關性，旨在為老年下肢骨折患者術后深靜脈血栓形成的防治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2017年10月于新疆維吾爾自治區職業病醫院接受下肢骨折手術治療并于術后發生深靜脈血栓的老年患者60例為觀察組。納入標準：(1)所有患者經影像學檢查確診為下肢骨折；(2)術前均接受血管造影或靜脈彩超檢查明確無血管斷裂及深靜脈血栓；(3)臨床病歷資料完整。排除標準：(1)合并惡性腫瘤者；(2)存在凝血功能障礙者；(3)病情不穩定或存在大出血者；(4)入院前14 d內服用過可能對本研究相關指標造成影響的藥物者；(5)伴有神經系統疾病或交流溝通障礙者。另取同期于該院接受下肢骨折手術但術后未發生深靜脈血栓的老年患者60例為對照組。觀察組男33例，女27例，年齡61～84歲，平均(71.12±6.21)歲；體重指數(BMI)16.4～23.1 kg/m2，平均(20.53±2.13)kg/m2；基礎疾病：糖尿病12例，高血壓11例，其他疾病9例。對照組男35例，女25例，年齡62～83歲，平均(71.44±6.37)歲；BMI 16.3～23.5 kg/m2，平均(20.04±2.12)kg/m2；基礎疾病：糖尿病11例，高血壓13例，其他疾病11例。兩組以上資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。兩組患者均簽署知情同意書，醫院倫理委員會已批準。

1.2研究方法 分別采集兩組患者術前與術后3 d的清晨空腹靜脈血，檢測各項凝血功能指標水平、纖溶活性指標水平。凝血功能指標包括凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)，檢測方式為凝固法，檢測儀器為ACL-200型全自動凝血分析儀(購自美國IL公司)。纖溶活性指標包括D-二聚體(D-D)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物(TAT)、血小板聚集率(PAgT)，其中D-D與PAgT采用美國IL公司的智能血液凝集儀檢測，TAT采用ACL-200型全自動凝血分析儀檢測。

1.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析影響老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成的因素。

2 結 果

2.1手術前后兩組各項凝血功能指標水平對比 術前及術后3 d，兩組PT、APTT、TT水平比差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組FIB水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2手術前后兩組纖溶活性指標水平對比 術后3 d，兩組D-D、TAT水平均明顯高于術前，對照組PAgT水平明顯低于術前(P<0.05)；術前及術后3 d，觀察組D-D、TAT、PAgT水平均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后兩組各項凝血功能及纖溶活性指標水平對比

與對照組相比：1)P<0.05；與術前比較：2)P<0.05

2.3老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成影響因素的Logistic分析 老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成的影響因素為D-D、TAT(P<0.05)，而與FIB、PAgT無關(P>0.05)。見表2。

表2 老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成的影響因素

3 討 論

隨著年齡的不斷增長，老年人群的骨質脆性升高，下肢骨折的發病率顯著上升〔5〕。老年下肢骨折患者通常需較長的時間臥床休養，加之大部分患者存在不同程度的基礎疾病及吸煙等不良生活習慣，易導致血液瘀滯，使得血液處于高凝狀態，進一步增加了深靜脈血栓形成的風險〔6～8〕。相關研究報道顯示：在正常生理狀態下，血液在血管內不間歇流動，其主要原因在于機體內存在著完善的止凝血及抗凝血機制，且上述機制處于動態平衡狀態〔9～11〕。而在病理狀態下，止凝血及抗凝血機制的動態平衡異常，其中止凝血機制亢進或抗凝血機制減退都會促進血栓的形成，在臨床上表現為血栓性疾病，而下肢深靜脈血栓便是最常見的血栓性疾病之一〔12～14〕。

本研究結果顯示，隨著老年下肢骨折患者FIB水平的不斷提高，其發生深靜脈血栓的風險逐漸增加。究其原因，可能是由于FIB是血漿中濃度最高的凝血因子，可在凝血酶的作用下以纖維蛋白單體的形式沉積于血管壁中，進一步促進血栓的形成〔15，16〕。而手術應激引發的凝血系統異常使患者處于高凝狀態，加上血漿凝血因子的部分消耗，最終導致FIB水平明顯升高。這提示在臨床工作中可通過檢測老年下肢骨折患者FIB水平，進一步預測其是否會發生深靜脈血栓。此外，隨著老年下肢骨折患者D-D、TAT、PAgT水平逐漸升高，其發生深靜脈血栓的風險相應增加。D-D水平可在一定程度上反映機體的高凝狀態及繼發纖溶增高等情況，當血液處于高凝狀態時，其水平將升高，同時血管中微小顆粒的聚集，也將增加血管堵塞的風險〔17，18〕。TAT是凝血酶生成及活性增加的標志，由凝血酶及抗凝血酶Ⅲ共同作用而生成，因其有較高的敏感性及特異性常被用于血液高凝狀態的診斷。有研究報道顯示〔19〕，TAT中的組織型纖溶酶原激活劑是血管內控制纖溶系統的關鍵，其水平升高表明血液處于高凝狀態，是深靜脈血栓形成的危險因素。PAgT主要用于反映血小板的聚集情況，老年患者發生下肢骨折后，血小板的黏附、聚集情況將迅速增強，進而導致血小板血栓形成，而當止血初步形成后，血小板將在凝血瀑布的作用下釋放出血小板第四因子，進而導致血液處于高凝狀態〔20〕。然而進一步的Logistic回歸分析結果表明，D-D、TAT是老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成的影響因素。其原因可能是深靜脈血栓形成因素較多，且FIB、D-D、TAT、PAgT四個指標之間存在相互影響，單獨觀察單個指標無法揭示其與深靜脈血栓形成的相關性，這在國內一些文獻中也有相關描述〔21，22〕。

綜上所述，老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成與凝血功能及纖溶活性指標水平存在一定的相關性，臨床工作中可通過檢測老年下肢骨折患者D-D、TAT水平，從而有效預測深靜脈血栓發生情況，為臨床防治提供新的靶點和思路。