3D-CTBA指導下全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療老年早期非小細胞肺癌的療效

錢鑫 張巖 崔有斌 李洋

(吉林大學第一醫院胸外二科，吉林 長春 130021)

肺癌是世界范圍內發病率最高的惡性腫瘤，且發病率有逐年上升的趨勢。尤其在中國，早期肺癌的發生率和死亡率更加顯著〔1〕。隨著三維計算機斷層掃描支氣管血管成像(3D-CTBA)技術的發展，早期肺癌解剖性肺段切除術選擇傾向越來越多。本研究應用3D-CTBA技術行解剖性肺段切除共治療18例老年早期非小細胞肺癌(NSCLC)，現回顧性分析其可行性和近期療效。

1 材料與方法

1.1患者資料 選擇吉林大學第一醫院胸外二科2018年4月至2019年4月行3D-CTBA指導下全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療的老年早期NSCLC患者18例，男8例，女10例，年齡60～81(平均64.4)歲。主訴咳嗽3例，胸痛2例，體檢發現肺占位性病變13例。術前常規肺部增強CT顯示腫瘤0.6～2.0(平均1.4)cm。術前均常規評估心肺功能，行頭顱CT、腹部彩超等檢查等排除手術禁忌證。綜合相關文獻〔2,3〕及2017N SCLC指南，病例選取標準：①病變直徑≤2 cm，高度懷疑肺癌者；②病變位于肺外周1/3；③預計切緣距離>2 cm；④肺CT觀察結節體積倍增時間≥400 d， 結節磨玻璃樣結節(GGO)實性成分>50%；⑤老年心肺功能較低患者或不能耐受肺葉切除者。

1.2手術方法 對所有患者術前應用Mimics Medical19.0 軟件對肺部增強CT影像進行三維重建，根據 3D-CTBA圖像，分析段動靜脈靶血管及段支氣管位置、結構關系判斷結節所處的肺段；肺動靜脈及支氣管的走行，觀察是否存在變異，初步擬定手術方式。患者全身麻醉，雙腔管氣管插管，全麻成功后轉健側90°臥位。手術采取二孔法：即取第7或8肋間為腔鏡孔，腋前線第4或第5肋間為操作孔。術者位于患者腹側，助手于對側。胸腔鏡設備采用德國STORZE 3D胸腔鏡系統。術者及助手佩戴3D偏振眼鏡，顯示器顯示三維立體圖像。根據術前均用Mimics Medical19.0軟件對肺部CT增強影像進行三維重建，精確判斷結節所屬的肺段。用電凝鉤及超聲刀分離靶段動靜脈及支氣管，常規采用“肺膨脹-萎陷法”明確肺段交界〔4〕。使用切割縫合器離斷段間交界面〔5〕。對術中病理為惡性結節所有手術切緣必須保證≥2 cm或至少等于腫塊直徑，必要時行聯合肺段切除。常規行段間、肺內、肺門、縱隔淋巴結采樣活檢，陽性者改肺葉切除+系統性淋巴結清掃。術后常規腔鏡孔留置胸引管1根至胸頂引流。

2 結 果

17例患者成功施行全胸腔鏡解剖性肺段切除術，1例患者中轉開胸，手術切除肺段部位見表1；手術平均時間(211.1±64.6)min，術中平均出血量(55.6±31.3)ml，術后平均胸引量(178.5±65.8)ml，術后平均術后拔管時間(4.9±1.1)d，術后平均住院時間(12.9±2.5)d。術后并發癥：心律失常1例，肺部感染1例，均治愈；術后病理均為腺癌，其中原位癌4例，微浸潤性腺癌14例。術后隨訪6個月，無復發及轉移病例。

表1 手術切除肺段部位(n)

3 討 論

肺癌是世界范圍內發病率最高的惡性腫瘤，且其發病率有逐年上升的趨勢。尤其在中國，肺癌的發生率和死亡率更加顯著，目前低劑量螺旋CT(LDCT)的發展使早期肺癌越來越多被發現〔6〕，Churchill等〔7〕在 1939年首次報道了肺段切除術治療支氣管擴張的病例。在隨后的數十年當中，肺段切除術被嘗試用于NSCLC 的治療中。首先由日本 Murakami 等〔8〕在治療NSCLC中使用肺段切除術，隨著醫學影像技術的發展，人們對肺段解剖認知的提高，解剖性肺段切除術目前已廣泛應用于臨床中治療ⅠA期NSCLC，相比于肺葉切除術，肺段切除術能夠保留更多的肺組織從而對患者的肺功能影響較少。我國目前正邁入老齡化社會，肺段切除尤其適用于心肺功能不全，老年低肺功能不能耐受肺葉切除術等老年患者，但肺段解剖復雜，變異較多，使得肺段切除術的手術風險及難度更高。而3D-CTBA技術可以術前明確、術中指導對于靶段支氣管、動脈、段間靜脈及段內靜脈的精細解剖、準確判斷和處理，避免誤斷肺段支氣管和血管而影響保留肺段的通氣、換氣功能，以期達到個體化的精準解剖性肺段切除〔9〕。

雖然目前肺葉切除+淋巴結清掃是早期NSCLC的標準術式，但對于老年患者，心肺功能相對較差，機體功能減退，術后并發癥多，傳統的肺葉切除術存在爭議，相關研究表明：對于ⅠA期NSCLC,行解剖性肺段切除術的患者的復發率及生存率較肺葉切除術患者無明顯差異〔10～12〕，而且解剖性肺段切除術創傷小，術后恢復快并可最大限度地保留患者健康組織，對于老年肺功能較差不能耐受肺葉切除患者提供了一次手術機會并使患者術后能獲得更好地生存質量。

解剖性肺段切除術相比于肺葉切除術，肺段解剖復雜，肺段動靜脈、支氣管之間結構更加復雜，個體差異明顯，變異較多，使得肺段切除術的手術風險及難度更高。明確結節所在的肺段是手術的關鍵，而普通薄層CT掃描往往難以確定病灶所在肺段以及與周圍肺段動靜脈的解剖關系，手術過程中容易出現“多切、少切、誤切”等情況，尤其是肺段間結節，而通過三維重建技術可以更好地處理這種情況〔13〕。術前3D-CTBA重建肺段動靜脈、支氣管和靶結節，可立體顯示結節所在肺段，靶段血管結構，術前擬定手術方案，不僅可以避免術中誤操作，達到安全的手術切除范圍，還可以將肺組織的解剖切除減到最小，有利于保證手術切除腫瘤的療效，保留更多的健康組織。

術前均用Mimics Medical19.0軟件對肺部CT增強影像進行三維重建，精確判斷結節所屬的肺段。根據三維重建的段間動靜脈、支氣管的關系，可以精確確定結節所屬肺段，進而準確判斷需要切除的肺段。由于術中所使用的3D胸腔鏡可以將目標放大約20倍，可呈現更多的立體解剖結構，更加容易分辨變異的解剖結構。同時參照術前應用3D-CTBA重建的肺動脈、肺靜脈、支氣管、肺結節標記不同的顏色進行區分而形成的三維立體圖像，從而使得手術操作更加精準，手術流程更加流暢，從而縮短手術時間，較少術中出血，降低手術誤操作及損傷。

即使通過3D-CTBA重建支氣管血管可以清晰地觀察到肺的解剖結構，術前成像與術中實際解剖仍不完全一致，有時難以一一對應。術前胸部CT檢查肺部處于正常膨脹狀態，胸腔鏡手術時肺部處于萎陷收縮狀態，兩種情況下段間血管和支氣管的走形有一定的差異性，需要經驗積累才能準確識別，本組1例患者在術中肺部處于萎陷收縮狀態下確認段間時翻轉肺葉過程中出現段間動脈出血而中轉開胸。肺段切除術后主要并發癥包括出血、心律失常、肺漏氣、肺不張、咯血、肺部感染等。本組術后肺感染1例，可能與患者常年吸煙史，術后痰液不易咯出有關，心律失常1例，均治愈。無支氣管胸膜瘺，乳糜胸等并發癥發生。綜上所述，3D-CTBA下指導全胸腔鏡下解剖性肺段切除術安全有效，可應用于老年早期NSCLC患者。