社區2型糖尿病患者并發糖尿病腎病現況及危險因素

劉銳 楊智鵬 陳磊 楊旦紅

(上海金山工業區社區衛生服務中心,上海 201506)

糖尿病的多種慢性并發癥嚴重危害患者的健康、生活質量和預期壽命〔1〕。糖尿病腎病(CKD)是糖尿病患者常見微血管并發癥之一,我國20%～40% 的糖尿病患者合并CKD，現已成為終末期腎病的主要原因〔2〕。CKD的主要臨床癥狀有蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓、水腫,晚期可出現腎衰竭甚至死亡。2型糖尿病患者在診斷時即可伴有CKD，確診2型糖尿病后每年應至少進行1次腎臟病變篩查〔2〕,用尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)評價早期糖尿病腎損傷已經得到公認〔2～4〕。本研究對2018年上海金山工業區社區衛生服務中心的2型糖尿病患者并發CKD的危險因素進行分析。

1 對象與方法

1.1調查對象 2018年1月隨機選取在上海金山工業區社區衛生服務中心建立電子健康檔案的2型糖尿病患者，在排除了由尿路感染、尿路梗阻、發熱及診療過程中引起的腎病(如造影劑腎病)等泌尿系統疾病后的473例作為調查對象。將其中檢測到隨機ACR≥30 μg/mg的2型糖尿病者,即CKD患者(包括ACR為30～299 μg/mg的微量白蛋白尿期患者和ACR≥300 μg/mg的臨床白蛋白尿期患者)作為病例組。對照組為隨機尿ACR<30 μg/mg的2型糖尿病患者，即單純糖尿病患者。

1.2診斷標準 ACR≤29.9 mg/g定義為正常白蛋白尿,ACR為30.0～299.9 mg/g定義為微量白蛋白尿,ACR≥300.0 mg/g定義為臨床白蛋白尿。腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2) 時，可診斷為腎功能不全〔2,5〕。尿蛋白定性分析1+或2+為尿蛋白陽性，尿葡萄糖定性分析1+或2+為尿葡萄糖陽性。既往高血壓:已經被明確診斷為高血壓，并且口服降壓藥物的患者。

1.3方法 由專業人員對所有受檢者進行病史采集，并進行體格檢查，包括身高、體重、腰圍等的測量。患者篩查前1 d晚飯后禁食，次日空腹采集血樣進行空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿素氮(BUN)、肌酐、總膽紅素、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)檢測，留取尿樣檢測尿常規、尿肌酐、尿微量白蛋白，計算ACR和eGFR。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗，采用非條件Logistic回歸模型探討糖尿病患者中影響CKD發生和發展的因素，因變量取1=病例組，0=對照組，設檢驗水平α=0.05，將單因素分析中P<0.10的變量納入為自變量。

2 結 果

2.1基本資料 本研究調查的473例社區2型糖尿病患者中，187例(39.53%)為男性，286例(60.47%)為女性，平均年齡(69.40±8.48)歲，平均病程(9.50±5.34)年，其中有211例(44.61%)規律服用降糖藥物，34例(7.19%)接受胰島素治療。

2.2CKD患病率 473例患者中，經篩查154例CKD陽性，患病率為32.56%。其中,143例(30.23%)為微量白蛋白尿期，11例(2.33%)為臨床白蛋白尿期。

2.3兩組一般情況比較 兩組性別、體重指數(BMI)、腰圍、是否服用降糖藥物比較，差異均無統計學意義(P>0.05);年齡、病程、既往高血壓、是否注射胰島素比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況與CKD相互關系的單因素分析

1)數據缺失，表2同

2.4兩組臨床資料指標比較 兩組LDL-C、HDL-C、TC、TG、血尿酸、總膽紅素水平、是否尿葡萄糖陽性差異均無統計學意義(P>0.05);FBG、HbA1c、血肌酐、BUN水平、eGFR及尿蛋白是否陽性比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.5多因素Logistic回歸分析 以是否并發CKD為因變量,將單因素分析中P<0.10的變量納入為自變量(包括年齡、病程、既往高血壓、注射胰島素、FBG、HbA1c、血肌酐、BUN、eGFR、尿蛋白陽性)，進行 Logistic 逐步回歸分析，結果顯示，高血壓史、注射胰島素、HbA1c、eGFR、尿蛋白陽性與2型糖尿病患者發生CKD有回歸關系(P<0.05)。見表3。

表2 兩組臨床資料指標與CKD相互關系的單因素分析

表3 2型糖尿病并發CKD危險因素的多因素 Logistic 回歸分析

3 討 論

國家腎臟基金會(NKF)認為持續蛋白尿的出現是腎損傷的主要標志。隨機尿標本的ACR>30 μg/mg被定義為腎損傷,其中30～300 μg/mg為微量白蛋白尿期,提示腎臟出現毛細血管通透性增加,是糖尿病患者腎損傷的最早標志,在該階段經過合理的治療后尿白蛋白會消失。2型糖尿病患者中,血糖異常往往在診斷發現前就已經存在,2型糖尿病患者在初次診斷發現時,可能已經患有微量白蛋白尿(或臨床白蛋白尿)。因此2型糖尿病患者應當在診斷初期就進行腎病的篩查〔2〕。

本研究中CKD患病率高于邱泉〔6〕對廣州社區研究的CKD患病率(18.45%),和李小勇等〔7〕對寧波市鄞州區CKD發生率(35.31%)相近，處在較高水平。本研究單因素分析發現,2型糖尿病并發CKD患者與非并發CKD患者相比,年齡更大、糖尿病病程更長,但是控制了混雜因素,無統計學意義。

本研究多因素分析控制了混雜因素后并未發現高血糖與CKD的關系,可能與空腹血糖是時點血糖，容易受患者近期服藥情況、空腹時間長短等影響，不能準確反映患者的實際血糖水平,從而在多因素分析中降低了其危險性。而HbA1c代表過去6～10 w的整體血糖水平,HbA1c水平升高可增加糖尿病微血管或大血管并發癥的可能性〔8〕。

高血壓是糖尿病的常見并發癥或伴發病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖及人種等因素有關，發生率為 30%～80%，糖尿病與高血壓的并存使心血管病、腦卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展風險明顯增加，也增加了糖尿病患者的病死率。本文顯示,糖尿病患者合并高血壓時發生CKD的風險增加。國外前瞻性流行病學研究〔9〕結果顯示,嚴格控制2型糖尿病患者的血壓能夠降低CKD、視網膜病變等并發癥的發生率，實際上,高血壓與CKD互相影響,腎臟疾病會導致血壓升高,血壓升高同時又會加速腎臟功能的喪失。

本研究中發現胰島素治療是CKD危險因素的原因可能在于,使用胰島素者的病程長、病情重、控制血糖的難度更大。這也符合目前我國糖尿病患者使用胰島素的現況,許多糖尿病患者害怕使用胰島素,擔心使用胰島素會上癮或認為使用胰島素不方便,不少患者只有在藥物治療無法控制血糖時,才改用胰島素。為此這部分人群可能不是因為使用胰島素引起腎臟損害,而是早就出現了腎臟的損傷。由于本研究缺乏前瞻性研究資料,胰島素治療對糖尿病患者的影響存在因果倒置的情況,糖尿病患者的病情嚴重情況,可能掩蓋了胰島素的治療作用〔6〕。

本研究發現尿蛋白定性分析陽性、eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)是CKD重要的危險因素。雖然尿蛋白定性分析和腎功能檢測都能反映腎臟的早期損害，但是兩者的準確度要低于ACR檢測。傳統的尿常規對于尿蛋白檢測的準確性及敏感性易受尿蛋白排泄率及尿量的影響,單純的檢測隨機尿或晨尿白蛋白可能存在誤差。由于尿肌酐主要來自于血液經由腎小球濾過隨尿液排出,幾乎不被腎小管重吸收,因此在腎功能正常或輕度受損時,肌酐排出量基本恒定。因此通過尿肌酐校正,可排除尿液濃度變化的影響,明顯提高檢測指標的準確性〔10〕。GFR也是反映腎功能的主要指標，2型糖尿病患者群體研究結果表明,同一體系ACR檢測結果,其篩查ACR正常的CKD(DKD)的性能顯著高于eGFR〔4〕。但eGFR也能檢出DKD患者,盡管檢出的DKD患者例數較少,但仍不失為ACR篩查DKD的補充手段,以減少漏診。

綜上所述,上海金山工業區社區衛生服務中心2型糖尿病患者CKD患病率處在較高水平,且以輕度病變為主。高血壓、注射胰島素、HbA1c、eGFR、尿蛋白陽性與2型糖尿病患者發生CKD有回歸關系。由于CKD起病隱匿,當出現臨床癥狀時早已失去最佳的治療時機,因此重在預防和及時發現早期病變并進行干預,所以對糖尿病患者進行ACR的篩查也顯得尤為重要,同時應指導患者嚴格控制血糖、血壓和血脂,使之達標,避免糖尿病發展為臨床CKD,甚至終末期腎病。