經皮冠狀動脈介入聯合尿激酶原在老年急性心肌梗死患者中的應用效果

劉志遠 趙曉寧 劉江波

(鄭州大學附屬南陽醫院 南陽市中心醫院心血管內科二病區，河南 南陽 473009)

急性心肌梗死(AMI)是最嚴重的急性冠脈綜合征，患者冠狀動脈在短時間內發生堵塞〔1〕，急劇的冠狀動脈供血不足導致心肌缺血缺氧，進而誘發心肌壞死的疾病，嚴重威脅患者的生命健康〔2〕。近年來，隨著生活方式、飲食結構的改變，其發病率呈逐年上升趨勢，發病群體呈年輕化趨勢〔3〕，如何有效防治AMI成為臨床關注的焦點。目前臨床上對于老年AMI的治療主要有一般治療、藥物治療、再灌注治療3個方面〔4〕，其中再灌注治療是挽救瀕死心肌的首要方法。再灌注治療可分為介入治療和溶栓療法，其中經皮冠狀動脈介入(PCI)是目前公認治療AMI的最有效的方法，其可以有效改善梗死相關動脈的堵塞，使血液向前流動，相應心肌得到灌注，加之老年患者身體功能減退，部分患者存在多種并發癥，PCI術后容易出現“慢血流”、“無復流”等情況，因此我們考慮在PCI術前給予溶栓藥物進行干預。尿激酶原是我國廣泛應用的溶栓劑〔5〕，是尿激酶的前體，而尿激酶是外源性纖維溶解系統的激活劑，可使纖維蛋白溶解酶原轉化為纖維蛋白溶酶，溶解新鮮血栓中的纖維蛋白酶并消耗凝血因子〔6〕。但目前國內就PCI聯合尿激酶原在老年AMI患者中的應用效果研究較少，本研究旨在為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象選取南陽市中心醫院2016年10月到2018年10月收治的老年AMI患者240例，納入標準：①均符合《2015AMI診斷和治療指南》中關于AMI的診斷標準且心電圖確診為AMI患者，且年齡≥60歲；②典型的心前區疼痛，持續時間>30 min，舌下含硝酸甘油不緩解；③心電圖至少兩個相鄰胸前導聯ST段抬高≥0.2 mV或至少兩個肢體導聯中出現ST段抬高≥0.1 mV；④發病12 h內未接受溶栓治療；⑤有缺血性胸痛臨床病史；⑥無合并肝腎肺等器官組織疾病；⑦患者知情本研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重免疫系統疾病者；②伴有其他心腦血管疾病、血液系統疾病者；③伴有惡性腫瘤者。本研究經我院倫理學會批準進行。采用隨機數字法將患者平均分為觀察組與對照組，每組各120例。兩組一般資料進行比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料

1.2方法 兩組入院后均嚼服阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，在溶栓、PCI前后均常規記錄18導聯心電圖，并持續心電監護。對照組患者直接進行PCI治療，具體方法：術中根據體重選擇肝素沖擊劑量70～100 U/kg，行常規冠脈造影術并對梗阻動脈行PCI治療。術后轉移至CCU病房治療，給予低分子肝素按100 U/kg皮下注射，2次/d，總計1 w，常規服用阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次，氯吡格雷75 mg，每天1次。其他藥物按常規給予。觀察組先進行溶栓治療：給予注射用尿激酶原(商品名：普佑克，天士力醫藥集團股份有限公司生產，國藥準字S20110003，規格10 mg)10 mg，再進行PCI治療，具體方法同對照組。治療期間，觀察兩組病情變化，記錄梗死血管再通率、心肌梗死面積、心臟功能指標、TIMI血流分級，并記錄不良發應發生情況。

1.3觀察指標 ①兩組梗死血管再通率、心肌梗死面積；②治療前后左心室收縮末期內徑(LVDs)、左心室舒張末期內徑(LVDd)、左心室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)及左心室射血分數(LVEF)等心臟功能指標水平；③治療前后TIMI血流分級；④兩組不良心血管事件發生情況。

1.4評價指標

1.4.1Killip分級 ①Ⅰ級：無明顯心力衰竭，但肺毛細血管楔嵌壓可升高；②Ⅱ級：肺部啰音<兩肺野的50%，或伴有第三心音奔馬律或其他心律失常；③Ⅲ級：出現重度心力衰竭，肺部啰音>兩肺野的50%，伴有急性肺水腫；④Ⅳ級：出現心源性休克，收縮壓<90 mmHg，尿量<20 ml/h，脈率>100次/min。

1.4.2心肌梗死面積計算 采用Wagner等修飾并簡化的普通心電圖QRS積分法。

1.4.3心功能指標 采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀(北京現歐亞醫療設備技術有限公司，規格型號ESO1)檢測患者治療前后LVDs、LVDd、LVPW、IVS、LVEF。

1.4.4TIMI血流分級〔9〕①0級：無灌注，血管閉塞無血流；②1級：有滲透無灌注，造影劑到達閉塞部位但不能充盈血管遠端；③2級：部分灌注，造影劑可充盈冠狀動脈遠端，但充盈及清除速度、緩慢；④3級：完全灌注，造影劑能迅速充盈并從遠端血管清除。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組梗死血管再通率、心肌梗死面積比較 觀察組梗死血管再通率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療前心肌梗死面積比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組心肌梗死面積明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組梗死血管再通率、心肌梗死面積比較

與本組治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組治療前后心臟功能指標比較 兩組治療前LVDs、LVDd、LVPW、IVS、LVEF水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組LVDs、LVDd水平均明顯低于對照組，LVPW、IVS、LVEF水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 治療前后心臟功能指標比較

2.3兩組治療后TIMI血流分級比較 治療后，觀察組TIMI血流分級情況與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療后TIMI血流分級比較〔n(%)，n=120〕

2.4兩組不良心血管事件發生情況比較 觀察組不良心血管事件發生率明顯低于對照組(χ2=11.04，P=0.00)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良心血管事件發生情況比較〔n(%)，n=120〕

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化為AMI的主要誘因〔9〕，冠狀動脈粥樣硬化斑塊在外界因素的誘導下破裂，機體循環血液中的血小板迅速在破裂的斑塊表面聚集，引起血栓形成，阻塞冠狀動脈的管腔〔10〕，導致血流減弱或中斷，動脈持續痙攣，最終造成心肌缺少血供壞死〔11〕。臨床上患者常表現為心絞痛、心律失常和低血壓〔12〕，若得不到及時有效地治療，將誘發附壁血栓形成、室性心動過速、心室顫動、心力衰竭、心臟破裂等并發癥〔13〕。因此，AMI的及時診斷并采取積極有效的治療對其預后具有重要意義。再灌注治療是挽救瀕死心肌首要方法〔14〕，其包括溶栓治療和介入治療兩大方面。近年來有學者提出〔15,16〕：先進行溶栓治療，再進行PCI可有效改善患者的梗死血管堵塞情況，且心功能恢復較好。

PCI是指經皮穿刺技術將球囊導管或其他相關器械送至閉塞血管，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術，其優點有：①能迅速恢復梗死心肌的再灌注，適用于90%以上的患者，且應用后90%以上患者有望達TIMI 3級血流〔17〕；②有研究表明，PCI術后患者梗死血管有87%～91%的通暢率；③冠狀動脈造影有助于明確冠狀動脈的解剖及病變情況。尿激酶原，又稱單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑〔18〕，是尿激酶的前體，同時也是一種具有高特異性的纖溶酶原激活劑，其可暴露E-片段而激活C-殘端的纖溶酶原使纖溶酶原活性增加約500倍〔19〕，繼而產生充足的纖溶酶，對血栓局部纖維蛋白具有較強的溶解作用，在我國為一線溶栓藥物，但其存在許多局限性：①在AMI患者中僅1/3符合人重組尿激酶原應用條件；②應用后梗死相關血管TIMI 3級率低，僅有40%～50%，且再閉塞率高達20%〔20〕。本研究結果顯示治療后，觀察組心肌梗死面積明顯低于對照組，可能是尿激酶原可激活新生血栓中的纖維酶原，使部分新生血栓溶解，為接下來的PCI治療奠定基礎和爭取到了更多時間。同時本研究還顯示，觀察組LVDs、LVDd水平均明顯低于對照組，LVPW、IVS、LVEF水平明顯高于對照組，表明PCI聯合尿激酶原治療后患者心臟功能改善更明顯。本研究結果還顯示觀察組不良心血管事件發生率明顯低于對照組，可能與PCI聯合尿激酶原治療使AMI梗死相關動脈TIMI 3級恢復率高，且再閉塞率低有關。PCI因技術和經濟條件受限，并不能及早的應用于老年AMI患者，而溶栓治療可在患者到達醫院立即進行，從而可在最短的時間內使大部分心肌得到再灌注，尿激酶原聯合PCI治療老年AMI能相互彌補對方的不足。

綜上所述，PCI聯合尿激酶原治療老年AMI的療效顯著，能有效改善患者的梗死血管堵塞情況、降低心肌梗死面積、增強患者心功能，且安全性較高。