血清缺血修飾白蛋白和同型半胱氨酸對冠心病臨床診斷價值及與造影結果的相關性

付建平 張羽 徐彬 張慧晶 鄭群

(哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000)

冠心病(CHD)是由于冠狀動脈粥樣硬化致使管腔狹窄或阻塞，斑塊破裂，最終導致心肌缺血〔1〕，冠狀動脈病變主要表現在累及冠狀動脈支數及冠狀動脈狹窄程度兩方面〔2〕。在發達國家，CHD致死的患者總數占每年死亡人數的1/3，占心血管疾病死亡總數的50%以上〔3〕。隨著我國經濟的迅猛發展及人們生活方式的變化，我國CHD數量及病死率逐年升高，死亡人數占心血管病死亡人數的20%〔4〕。早期臨床上多采用肌鈣蛋白反映心肌損傷，雖然其具有較高的敏感性，但是特異性不足，因此臨床上急需尋找快捷準確的檢測方法早期預測CHD的發生及發展〔4〕。CHD的發病機制復雜，受多種因素影響，動脈粥樣硬化的形成是CHD發生的病理基礎，炎癥在動脈粥樣硬化過程中發揮重要作用，導致斑塊穩定性下降，甚至破裂等〔1〕。研究發現〔5〕，同型半胱氨酸(Hcy)通過多個環節影響冠狀動脈粥樣硬化的形成與發展，間接反映CHD的發病類型及嚴重程度。近年來發現，缺血修飾白蛋白(IMA)是心肌缺血的典型因子之一，對心肌缺血及再灌注等均具有較高的指導意義〔6〕。本研究擬探討CHD患者血清IMA和Hcy水平的變化及其與冠狀動脈造影參數的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年4月至2017年9月收治的300例CHD患者，診斷標準參考國際心臟病學會及世界衛生組織制定的CHD相關規定〔7〕，并經冠狀動脈造影確診。納入標準：①冠狀動脈主支血管任一支狹窄率不低于50%；②年齡>18歲；③各項基本資料完整且臨床依從性高；④簽署知情同意書。排除標準：①合并糖尿病、心肌病、腎臟疾病；②合并自身免疫性疾病和凝血功能障礙；③入組前1個月服用溶栓或抗凝藥物，或影響血清Hcy(維生素B12、葉酸)的藥物；④神經意識障礙；⑤處于特殊時期，如妊娠期或哺乳期。臨床類型：穩定性心絞痛(SAP)組112例，不穩定型心絞痛(UAP)組109例和急性心肌梗死(AMI)組79例；冠狀動脈病變支數：單支病變95例(單支組)、雙支病變119例(雙支組)、多支病變86例(多支組)；根據Gensini 評分分為冠狀動脈狹窄輕度組(輕度組，Gensini評分<20分)103例、冠狀動脈狹窄中度組(中度組，20分≤Gensini 評分≤40分)108例、冠狀動脈狹窄重度組(重度組，Gensini 評分>40分)89例。另外選擇同期進行查體的健康志愿者60例作為對照組。各組性別、年齡和體重指數差異無統計學意義(P>0.05)，而其他指標之間的差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1，表2，表3。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2冠狀動脈造影〔1〕采用美國GE公司Innova 3100數字化平板綠色環保血管造影機，應用Judkin導管技術，由心內科兩名以上具有介入資質的醫師進行常規造影，每個血管超過3個多體位投照。選擇8個主要血管段，分別為左主干、前降支近段和中段、回旋支近段和中段、第一對角支、右冠狀動脈近段和中段，如果前降支遠段、鈍緣支及間隔支第二對角支中任何一個血管直徑比上述血管段大，則取代上述直徑小的血管。應用Gensini評分評估冠狀動脈狹窄程度，狹窄率低于25%計0分；25%≤狹窄率<49%計1分；50%≤狹窄率<74%計2分；75%≤狹窄率<99%計3分；狹窄率為100%計4分。最后得分為8支血管總分，如果同一支血管出現多處狹窄，以最狹窄處計分，病變位置積分：左主干病變5.0分，前降支近段和中段病變分別為2.5和1.5分，回旋支近段和中段病變分別為2.5和1.5分，第一對角支病變1.0分，右冠狀動脈近段和中段病變均為1.0分。各分支積分之和表示冠狀動脈病變狹窄程度積分。

表1 各組基本資料比較

表2 不同病變支數CHD患者基本資料比較

表3 不同冠狀動脈狹窄程度CHD患者基本資料比較

1.3血清IMA和Hcy水平檢測 收集所有受試者外周靜脈血4 ml，置于未涂有肝素鈉的采血管中，室溫下靜置20 min，3 500 r/min離心10 min，離心半徑為3 cm，分離血清，置于-80℃冰箱中備用待測。分別采用游離鈷比色法和循環酶法檢測血清IMA和Hcy水平，所有試劑均購自上海德賽診斷系統有限公司。IMA和Hcy濃度參考范圍是0.0～78.1 U/ml和0～15 μmol/L。

1.4觀察指標 對比不同類型、不同冠狀動脈病變支數、不同冠狀動脈狹窄程度CHD患者血清IMA和Hcy水平變化，同時通過觀察冠狀動脈病變支數和Gensini評分的變化，另外分析CHD患者血清IMA和Hcy水平與冠狀動脈病變支數和Gensini評分的相關性。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗、Spearman相關性分析。

2 結 果

2.1不同類型受試者血清IMA和Hcy水平及冠狀動脈造影變化 不同受試者血清IMA和Hcy水平、冠狀動脈病變支數及Gensini評分之間的差異均有統計學意義(P<0.001)。與對照組相比，各組血清IMA和Hcy水平均明顯升高(P<0.05)；UAP組和AMI組血清各指標均明顯高于SAP組(P<0.05)，AMI組各指標均顯著高于UAP組(P<0.05)，見表4。

表4 不同類型受試者血清IMA和Hcy水平及冠狀動脈造影對比

與對照組相比:1)P<0.05；與SAP組相比:2)P<0.05；與UAP組相比:3)P<0.05

2.2不同冠狀動脈病變支數CHD患者血清IMA、Hcy水平及Gensini評分變化 不同冠狀動脈病變支數CHD患者血清IMA和Hcy水平差異有統計學意義(P<0.001)，而各組Gensini評分差異無統計學意義(P>0.05)。單支組血清IMA和Hcy水平均明顯低于雙支組和多支組，且雙支組均顯著低于多支組(P<0.05)，見表5。

表5 不同冠狀動脈病變支數CHD患者血清IMA和Hcy水平及Gensini評分變化

與單支組相比:1)P<0.05；與雙支組相比:2)P<0.05

2.3不同冠狀動脈狹窄程度CHD患者血清IMA、Hcy水平及病變支數變化 不同冠狀動脈狹窄程度CHD患者血清IMA、Hcy水平及冠狀動脈病變支數差異均有統計學意義(P<0.001)。與輕度組相比，中度組和重度組血清IMA、Hcy水平及冠狀動脈病變支數均明顯升高，而重度組均顯著高于中度組(P<0.05)，見表6。

2.4CHD患者血清IMA和Hcy水平與冠狀動脈病變支數和Gensini評分的相關性 血清IMA和Hcy水平與冠狀動脈病變支數(r=0.614、0.191，P=0.000、0.000)和Gensini評分均呈正相關(r=0.334、0.507，P<0.01、<0.001)。

表6 不同冠狀動脈狹窄程度CHD患者血清IMA、Hcy水平及病變支數變化

與輕度組相比:1)P<0.05；與中度組相比:2)P<0.05

3 討 論

CHD患者早期病變為冠狀動脈粥樣硬化及各血管出現不同程度的狹窄，致使心臟供血量下降，導致大量心肌細胞缺血，甚至出現壞死，最終出現心肌梗死〔5〕，CHD的發病人群趨于年輕化，因此能夠在CHD惡化之前盡早進行科學有效的診斷和治療〔4，8〕，從而緩解冠狀動脈粥樣硬化和血管病變程度，恢復心臟功能，提前進行預防治療對改善CHD患者的生活質量具有重要意義〔9〕。冠狀動脈支數病變和冠狀動脈狹窄程度積分能夠有效評估CHD的發生及發展，冠狀動脈造影作為CHD診斷的金指標，因操作復雜、價格昂貴、有創性、風險高等因素臨床使用受限〔10，11〕。

IMA是由Bar-Or等〔12〕最初發現，作為一種在肝臟內合成的血清白蛋白，包括585個氨基酸殘基，相對分子量為66 500 kD，半衰期20 d〔13〕。當心肌壞死指標為陰性的時候，IMA水平在心肌缺血后15 min內迅速升高，而30 min內能夠在外周血中檢測出，1～6 h內濃度達到最高，IMA診斷CHD的靈敏度高，利用此特點診斷早期心肌缺血癥狀，從而降低病死率〔4，5〕。Hcy是甲硫氨酸轉甲基后形成的含硫氨基酸，在體內通過甲基化途徑和轉硫化途徑進行代謝，高濃度Hcy已被證實為多種心腦血管疾病發生的獨立危險因素〔1，3〕。本研究推測血清IMA和Hcy可以作為CHD發生的有效生物學指標，同時血清IMA和Hcy能夠在一定程度上反映CHD的發展狀態，說明血清IMA和Hcy可能在一定程度上能夠取代冠狀動脈造影作為臨床診斷CHD的指標。IMA是由血清白蛋白氨基末端在缺血組織中發生變化而產生的心肌缺血敏感性指標，組織發生缺血后，細胞進行無氧代謝，消耗三磷酸腺苷而產生大量的乳酸，降低機體內環境的pH值，促進Co2+轉化為Co+，后者發生氧化反應產生超氧自由基后，經超氧化物歧化酶作用后，生成過氧化氫，在金屬離子存在的前提下，過氧化氫形成羥自由基，進而損傷血清白蛋白，改變其氨基末端序列，形成IMA，形成鏈式反應，組織缺血后幾分鐘內IMA水平迅速升高〔14，15〕。Hcy水平升高影響動脈粥樣硬化，是導致其形成的危險因素，具體作用機制為：①通過上調過氧化物及氧化物的生成量來降低體內一氧化氮的活性，不僅啟動動脈壁炎癥反應，而且損傷血管內皮組織〔16〕；②血清中Hcy水平升高致使脂質代謝紊亂，具體表現為加快低密度脂蛋白的氧化進程，減弱高密度脂蛋白的保護功能，增加細胞內氧自由基數量，對血管內皮細胞造成損傷，從而誘發炎癥反應，促進血管平滑肌增傷及鈣化，使血小板聚集，從而促進動脈硬化的形成，提高CHD的發病率〔8〕；③Hcy直接作用于血管內皮組織，產生氧化應激反應，導致血管收縮和血小板聚集〔17〕；④Hcy通過上調血管平滑細胞中fos基因的表達量促進血管平滑肌細胞增殖，降低血管內徑，打破凝血-纖溶的平衡，激活血小板，形成動脈粥樣硬化和血栓，導致管腔狹窄，最終形成CHD〔18，19〕；⑤Hcy的活性巰基與O2反應后，生成超氧陰離子和過氧化氫，致使脂質過氧化，損傷內皮細胞功能〔20〕；⑥Hcy提高白介素細胞因子的生成量，加速動脈粥樣硬化的形成〔21〕；⑦Hcy提高細胞周期蛋白A和D的生成量，促進血管平滑肌增生，增加血管阻力〔3〕。本研究初步判定血清IMA和Hcy對于CHD具有指導意義，但樣本量不足，需多方協作進一步驗證結論的科學性。