老年急性膽囊炎的外科治療

張躍志, 于國鋒, 姜云濤, 郝志剛

(內蒙古赤峰市第二醫院, 內蒙古 赤峰 024000)

本文總結2003年1月至2010年8月在我院治療的65歲以上急性膽囊炎145例臨床資料,探討其外科治療的時機和術式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料:145例中,男55例,女90例;年齡65-85歲,80歲以上 3例;首次發病占 28.9%(42/145);發病距就診時間48h以內。

1.2 臨床表現及體征:主要表現為右上腹部疼痛,發熱,惡心,嘔吐。體征:右上腹壓痛 95.2%(138/145),反跳痛34.5%(50/145),肌緊張17.2%(25/145),黃疸5.5%(8/145)。

1.3 術前常規檢查:均行血常規、尿常規、血生化、血糖、血氣分析、凝血酶原時間、肝功能、淀粉酶及彩色多普勒檢查,心電圖及胸部X線檢查,部分行上腹部CT檢查。其中彩超提示:膽囊結石 93.8%(136/145),膽囊增大、壁厚70.3%(102/145),周圍出現滲出34.5%(50/145),膽總管擴張6.2%(9/145),胰腺形態改變5.5%(8/145)。

1.4 方法:非手術治療手段,包括禁食、輸液、糾正水、電解質及酸堿代謝失衡,全身支持療法;聯合應用第三代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物,使用維生素K、解痙止痛等對癥處理。應注意及時發現和處理心、肺、腎等器官的并存病,維護重要臟器的功能。經非手術治療膽囊炎癥狀未見緩解或加重,患者和(或)家屬同意者采取手術治療;均行開腹膽囊切除術,6例行膽總管探查術。

2 結 果

本組治愈141例,死亡4例。其中非手術治療緩解78例(53.7%),死亡3例(2.1%);平均住院17.2d。手術治療痊愈63例(43.4%),死亡 1例(0.6%),平均住院11.1d。死亡原因均為多器官功能障礙綜合征(MODS)。

3 討 論

3.1 老年急性膽囊炎患者的臨床特點:大多數患者發病初期多不明顯,對痛覺感覺和應激反應遲鈍,臨床表現與實際不符,就診遲,病程進展快,膽囊壞死穿孔率高,容易延誤診斷和治療。老年患者多伴有心血管、呼吸系統疾病及糖尿病等并存疾病,加之老年人生理功能下降、抗病能力差,以致臨床癥狀和體征往往比實際病理變化輕[1]。膽囊動脈多為一支終末支,一旦栓塞則血液供應障礙,膽囊粘膜壞死累積全層則壞疽、穿孔。急性炎癥時伴有老年動脈硬化的膽囊壁內細小動脈多有痙攣、栓塞,致使膽囊病變進展快,易發生壞疽性穿孔。

3.2 老年急性膽囊炎手術時機選擇:本組145例患者中,78例(53.7%)在發病72 h內經積極非手術治療,癥狀緩解,病情得到控制。63例(43.4%)在治療12-24 h后癥狀無緩解或加重,急診手術治療痊愈。手術時機:①病情穩定,一般情況良好,宜早期手術;②經非手術治療無效且病情惡化者;③并存心、肺、腎等臟器功能不全,可先行12-24 h非手術治療,如病情無明顯緩解則及時中轉手術,如非手術治療有效,癥狀緩解,則待病情穩定后擇期手術;④有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發癥者;⑤急性非結石性膽囊炎,膽囊病變進展快,短期內易發生缺血、壞疽、穿孔,一經診斷明確,宜盡快實行膽囊切除術。3例80歲以上患者在發病72 h內手術治療均痊愈。所以我們認為,對于手術指征明確,無明顯手術禁忌,應盡可能在發病72 h內實施手術,而且隨著醫學技術的發展,年齡已不再是是否手術的決定因素[2]。

3.3 老年急性膽囊炎手術術式選擇:①如病人全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許,應行膽囊切除術,以根除病變。炎癥水腫重、解剖不清時宜取逆行法或順逆結合法,對老年患者手術要操作輕柔,避免過度牽拉。②對于膽囊三角區解剖困難、病理情況復雜的患者行膽囊大部分切除,肝床部分膽囊壁可不切除,應用電刀燒灼殘留粘膜。③合并膽總管結石時,如病情允許可行膽總管取石、T型管引流術。④合并輕型胰腺炎,宜擇期行膽囊切除。⑤合并急性壞死性胰腺炎,行膽囊切除術,壞死病灶清除引流術。

近年來腹腔鏡膽囊切除術的開展為手術開辟了一條新的途徑,其創傷小,恢復快,在西方發達國家腹腔鏡膽囊切除術也成為急性膽囊炎患者的首選方法[3]。腹腔鏡人工氣腹對老年人心臟的干擾較大,不宜選擇腹腔鏡膽囊切除術。

[1]李榮,羅成華.老年人急腹癥診斷與剖腹探查[J].中國實用外科雜志,2003,7:401-403.

[2]楊野,劉宇,郭仁宣,等.老年急性膽囊炎外科治療時機和方式選擇(附458例分析)[J].中國實用外科雜志,2008,5:376-377.

[3]Catani M,Modini C.Laparscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:a proposal of safe and effective technique[J].Hepatogastroenterology,2007,54:2186-2191.