HELLP 綜合征合并可逆性后部白質腦病1例

王 昕,高玉東,張曉蘭,顧向應,王 欣

(1.天津市紅橋醫院婦產科 300131；2.天津醫科大學總醫院婦產科 300052)

可逆性后部白質腦病(RPLS)[1]是一種近幾年被提出的臨床-放射學綜合征，在產科好發于以妊娠期高血壓為基礎的子癇前期及子癇患者。以頭痛、癲癇發作、視覺障礙、意識障礙及精神異常為主要臨床表現[2]，以影像學診斷為確診依據。妊娠高血壓綜合征并發溶血、肝酶升高、血小板減少(HELLP)綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，因RPLS發病原因復雜，臨床表現多樣，早期識別有助于防止其嚴重的后遺癥。本文報道1例嚴重HELLP綜合征并發RPLS的病例，旨在提高大家對此病的認識。

1 臨床資料

患者，女，36歲，G4P1，主因停經37+5周,規律腹痛1+h入院。孕23+周查空腹血糖5.42 mmol/L，飲食控制后復查空腹血糖5.31 mmol/L，診斷妊娠期糖尿病。孕期無血壓升高史。既往史：否認高血壓，腎臟疾病及癲癇病史。入院前1 h出現規律宮縮，入院待產，總產程小于3 h，產后1 d出現上腹部不適，惡心嘔吐，伴頭暈頭痛及視物不清。查體：體溫36.1 ℃，心率108次/min，血壓200/116 mm Hg，神志淡漠，嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，對光反射敏感，頸軟，無抵抗，四肢從屬活動，肌力Ⅴ級，肌張力不高。輔助檢查：心電圖示竇性心動過速。心臟彩超左室舒張功能減低，三尖瓣反流Ⅰ度。泌尿系統彩超雙腎、輸尿管未見異常。上腹部彩超肝臟回聲增粗，胰腺回聲欠均勻。頭顱CT可見右側小腦，腦干區及兩側基底節-丘腦區可見片狀低密度影，邊界模糊，中線結構居中，腦室系統未見明顯擴大，腦溝腦池未見明顯增寬。頭顱磁共振成像及彌散加權成像(DWI)提示腦干區及雙側基底節-丘腦區，雙側額頂葉及右枕葉可見多發斑片狀稍長T1、T2信號影，邊界欠清晰，抑水像呈高信號，DWI未見明顯異常信號影，中線結構居中，腦室系統未見明顯擴大，腦溝腦池未見明顯增寬，垂體形態及信號未見異常，見圖1。

A:雙側基底節-丘腦區，額頂葉及右枕葉DW1呈像;B:雙側腦干區DW1呈像;C:雙側腦干區DW2呈像;D:雙側基底節-丘腦區，額頂葉及右枕葉DW2呈像

圖1患者治療第1天核磁檢查結果

A:雙側腦干區DW1呈像;B:雙側基底節-丘腦區，額頂葉及右枕葉DW1呈像;C:雙側基底節-丘腦區，額頂葉及右枕葉DW2呈像;D:雙側腦干區DW2呈像

圖2患者轉入ICU治療第6天核磁檢查結果

轉入ICU后給予解痙、鎮靜、控制血壓、脫水降顱壓、輸注血漿、補充清蛋白及保肝治療6 d后，癥狀好轉，復查頭顱磁共振成像及DWI提示原雙側基底節-丘腦區及右枕葉異常信號影基本消失(圖2)。腦干區及雙側額頂葉多發斑片狀稍長T1、T2信號影范圍較前縮小，抑水像呈稍高信號，DWI未見明顯異常信號影，出院后1個月隨訪，患者檢查無異常。住院期間患者血常規及肝功能主要指標水平，見表1。

表1 住院期間患者血常規及肝功能主要指標變化

WBC：白細胞計數；HB：血紅蛋白；PLT：血小板計數；ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉酶；ALB：清蛋白

2 討 論

RPLS是HINCHEY在1996年命名，其病因復雜，文獻報道發病率為0.01%[3]，好發于孕婦，尤其是子癇前期或子癇孕婦。其他可見于高血壓腦病，應用免疫抑制劑或細胞毒性藥物等。而HELLP 綜合征是以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點的疾病，常見的并發癥有彌散性血管內凝血(DIC)，急性腎功能衰竭和胎盤早剝；其次有嚴重的腹水、肺水腫、腦水腫，以及比較少見的肝包膜下血腫和視網膜脫落、腦出血、胰腺和結腸膿腫[4]。

這兩種疾病發病機制尚不完全明確。目前大多數學者認為，RPLS發病機制主要包括：(1)血管內皮細胞受損學說。自身免疫性疾病、免疫抑制劑及化療藥物的使用、代謝紊亂等因素均引起人體內環境變化，激活免疫系統，通過細胞免疫導致內皮細胞損傷，進而引起血管源性水腫，導致器官功能障礙。此學說為RPLS發病的主要因素。STAYKOV等[5]研究發現，子癇患者腦水腫程度與血壓無明顯相關性，與血管內皮受損直接相關。而最新的研究表明，血管緊張素1型受體拮抗劑通過激活腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和內皮素-1(ET-1)，從而誘導妊娠期毛細血管內皮細胞和肝臟損傷[6]。(2)腦血管痙攣學說。由于血壓的急驟上升導致血管收縮，腦組織及血管內皮細胞處于低氧狀態，進而激活內皮細胞釋放生長因子，刺激血管再生及增加血管通透性，造成血管源性水腫。LI等[7]研究表明，高血壓引起的血管收縮可能是血管源性水腫發展的主要機制，血管收縮可能有助于RPLS缺血的發展。(3)腦血管過度灌注學說。血壓急驟上升破壞了腦血管自動調節機制，導致小動脈擴張，急劇升高的血壓及血管過度灌注引起內皮細胞破壞，引起血管源性水腫[8]。

以上3種學說均以血管內皮受損為中心環節，而關于HELLP綜合征可能機制占主流地位的學說亦為血管內皮受損學說，因此考慮這兩種疾病為血管內皮受損在靶器官及全身循環系統的不同表現。該例HELLP并發RLPS推測為產后受哺乳，睡眠欠佳，精神刺激聯合作用下血壓驟升超過血管調節能力引起代謝紊亂，血管內皮受損，發生血管源性水腫，患者以頭痛、視覺障礙及意識障礙為主要表現。在產科，對于妊娠期高血壓患者出現頭痛、精神異常、視力障礙經常需與腦血管疾患進行鑒別。頭顱磁共振成像是可靠的檢查手段。RPLS在影像學表現主要累計后部腦白質，常見的部位為頂，枕葉皮質下白質，腦干，基底節和額葉也可累及，CT表現為低密度灶，核磁檢查提示T1低信號，T2液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)呈高信號，DWI及表觀彌散系數(ADC)為高信號[9]。經過有效的治療1～2周后，RPLS臨床與影像學表現明顯改善或者完全恢復。

RPLS與HELLP綜合征的治療關鍵是去除病因[10-11]，早診斷、早治療預后良好，若治療延誤，可能導致血管源性水腫向細胞源性水腫轉變，引起不可逆性變化[12]。最新研究表明，ALB、AST和ALT水平是RPLS水腫發展的潛在預測因子。ALB與血管源性水腫密切相關，AST、ALT與細胞毒性水腫密切相關[13]。本病例在短時間之內將血壓降至正常，通過補充清蛋白糾正低蛋白血癥，脫水降顱壓減輕了腦血管負荷，使AST及ALT在短時間內降至正常，避免了腦細胞受損。此外，針對HELLP綜合征予以綜合對癥治療，如保肝、輸血、激素等治療后，對患者預后有益。