原發(fā)性心臟平滑肌肉瘤1例及影像學(xué)分析*

尹聞科，宋曉艷

(1.川北醫(yī)學(xué)院病理教研室，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，四川南充 637000；3.四川省南充市東方醫(yī)院 637000)

平滑肌肉瘤屬于平滑肌組織起源的肉瘤，常見好發(fā)部位包括子宮、腹膜后、腹腔及四肢和軀干。原發(fā)于心臟的平滑肌肉瘤極其罕見，國內(nèi)外僅有少量個案報(bào)道，該腫瘤發(fā)展迅速，預(yù)后差，臨床表現(xiàn)缺乏特征性改變。本文報(bào)道1例原發(fā)性心臟平滑肌肉瘤，從病理特點(diǎn)、免疫表型、影像學(xué)改變及臨床資料綜合分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對本病尤其是影像學(xué)早期診斷重要性的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，43歲，心悸伴疲乏4+年，加重伴活動后氣促，發(fā)紺4+d，于2018年5月收入本院。專科檢查：心濁音界正常，心律齊，P2

1.2方法 手術(shù)切除腫瘤，并行影像學(xué)檢查，病理標(biāo)本肉眼觀察，顯微鏡下觀察及免疫組化染色檢查。術(shù)后病理診斷：心臟平滑肌肉瘤，法國癌癥中心聯(lián)合會(FNCLCC)分級：2級(腫瘤分化2分，有絲分裂計(jì)數(shù)1分，腫瘤壞死1分)[1]，美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期ⅡA期(T2bN0M0)。

2 結(jié) 果

2.1超聲檢查結(jié)果 術(shù)前超聲心動圖顯示：應(yīng)用邁瑞彩超成人心臟模式下，經(jīng)左心室長軸切面掃查，于左心房內(nèi)見一大小約65 mm×43 mm的以中低回聲為主的實(shí)性團(tuán)塊，并附著于左心房后壁及二尖瓣后葉，形態(tài)較規(guī)則，邊界尚清，該團(tuán)塊基底較寬并與二尖瓣后葉粘連，致二尖瓣開放受限，開口徑約5 mm，最窄處開口面積約0.9 cm2(圖1A)。術(shù)前彩色多普勒血流圖顯示：二尖瓣口見花色血流，最大血流速度：2.51 m/s(圖1B)。左心房腫瘤摘除術(shù)后1個月復(fù)查超聲心動圖顯示：各心房心室內(nèi)徑正常，左心房內(nèi)未見明顯腫塊影像，各瓣膜形態(tài)、回聲、開閉正常(圖1C)。術(shù)后彩色多普勒血流圖顯示：各瓣口血流未見明顯異常(圖1D)。

A：術(shù)前超聲心動圖；B：術(shù)前彩色多普勒血流圖;C：術(shù)后超聲心動圖；D：術(shù)后彩色多普勒血流圖

圖1超聲檢查結(jié)果

2.2病理檢查結(jié)果 肉眼觀：腫塊大小7.2 cm×4.3 cm×3.2 cm，切面灰白實(shí)性質(zhì)韌，局灶可見出血、壞死及囊性變(圖2)。鏡下觀：腫瘤細(xì)胞呈編織狀排列，伴有明顯凝固性壞死灶(圖3A)，可見血管外皮瘤樣排列區(qū)域(圖3B)，腫瘤細(xì)胞呈短梭形，異型性明顯，胞質(zhì)豐富偏嗜酸性核居中，可見小核仁，核兩端平鈍成雪茄樣，核分裂象易見(約5個/10 HPF)，可見病理性核分裂象(圖3C)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞均彌漫表達(dá)平滑肌肌動蛋白(SMA)(圖4A)和結(jié)蛋白(Desmin)，Ki-67增殖指數(shù)約50%(圖4B)，白細(xì)胞分化抗原(CD)34、CD68、B細(xì)胞淋巴瘤-2(Bcl-2)、信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子-6(STAT-6)、轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白樣分裂增強(qiáng)因子-1(TLE-1)、細(xì)胞角蛋白(CK)、S-100、肌漿蛋白(Myogenin)、肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)、細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)、鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)均陰性(圖4C、D)。患者隨訪4個月病情無復(fù)發(fā)，復(fù)查超聲心動圖正常。

圖2 腫瘤大體觀

A ：HE(×100)；B：HE(×200)；C：HE(×400)

圖3腫瘤細(xì)胞鏡檢結(jié)果

A：SMA瘤細(xì)胞陽性；B：Ki-67瘤細(xì)胞陽性率約50%;C：S-100瘤細(xì)胞陰性；D：CD34瘤細(xì)胞陰性，血管陽性

圖4腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)結(jié)果(SP×200)

3 討 論

心臟平滑肌肉瘤臨床極其罕見，發(fā)病率不到心臟惡性腫瘤的1%[2]。有研究表明，腫瘤可能起源于心臟間充質(zhì)組織[3-4]，腫瘤的好發(fā)人群為中老年人群，女性發(fā)病率略高于男性，由于腫塊的壓迫和浸潤，患者心功能不全的癥狀和體征通常比較明顯，如心悸、氣急、發(fā)紺及心音改變和心臟雜音的出現(xiàn)，嚴(yán)重情況下可出現(xiàn)心律失常，心力衰竭[5]。超聲心動圖檢查對于心臟平滑肌肉瘤的診斷具有重要的價值，可篩查出直徑3 mm的腫瘤[6]。良性腫瘤如黏液瘤呈息肉狀、分葉狀或不規(guī)則狀，基底部一般帶蒂，瘤體活動度好，舒張期通過房室瓣進(jìn)入心室，收縮期回納進(jìn)入心房，可導(dǎo)致房室流出道或流入道梗阻的癥狀和體征；惡性腫瘤如平滑肌肉瘤體現(xiàn)為腫瘤基底部寬，與房室壁接觸面廣，浸潤性生長，形態(tài)不規(guī)則，無蒂，活動度差，常合并心包積液[7]。而部分心臟平滑肌肉瘤(包括本例)影像學(xué)改變不典型，極易導(dǎo)致誤診。有報(bào)道顯示，心臟良性腫瘤尤其黏液瘤多發(fā)生于左心房，常帶細(xì)蒂，形態(tài)規(guī)則卵圓形，瘤體活動度大，經(jīng)過房室瓣口時甚至可變形常表現(xiàn)為均勻一致的較高回聲(細(xì)胞豐富區(qū)域)或分布不均的低回聲伴分隔(膠凍狀區(qū)域)[8]；若腫塊回聲不均、衰減明顯及后方衰減，且腫塊廣基，生長迅速且伴有心包積液時，要考慮惡性腫瘤的可能[9]。本例患者影像學(xué)改變不典型，病史較長，且專科檢查未發(fā)現(xiàn)心臟增大或心包積液產(chǎn)生的證據(jù)，僅聞及舒張期雜音，但追問患者病史發(fā)現(xiàn)其病情加重的時間為2個月，且超聲心動圖顯示中低回聲團(tuán)，腫塊分布于二尖瓣后葉及左心房后壁，并與二尖瓣后葉粘連致二尖瓣開放受限，基底部較寬，且活動幅度小，術(shù)中所見也證實(shí)腫塊與左心房后壁關(guān)系密切并已累及心內(nèi)膜。但此種影像學(xué)改變需與心房內(nèi)附壁血栓伴機(jī)化鑒別，后者常因血栓形成時間較長，伴肉芽組織增生甚至纖維化玻璃樣變性(玻變)、鈣化，導(dǎo)致腫塊聲影基底部與心壁接觸面較大，活動度差，呈高低混雜性回聲，類似惡性腫瘤影像，但心房內(nèi)附壁血栓伴機(jī)化的患者一般有風(fēng)濕性心瓣膜病或房顫病史，且病史較長，左心房多見，低回聲區(qū)強(qiáng)度較低(新鮮血栓)，高回聲區(qū)強(qiáng)度較高(玻變及鈣鹽沉積)[10]。因此對于類似本例影像學(xué)改變不典型的心臟平滑肌肉瘤患者，在進(jìn)行超聲心動圖和彩色多普勒血流篩查時，應(yīng)重點(diǎn)觀察腫塊內(nèi)部回聲、活動度，基底邊緣生長情況結(jié)合專科檢查及病史甚至病理檢查綜合考慮，方能做出正確的診斷。

心臟平滑肌肉瘤多發(fā)生于心腔，呈結(jié)節(jié)狀外生性生長，基底部呈廣基形態(tài)伴浸潤，極少發(fā)生于心壁及室間隔肌層內(nèi)；發(fā)現(xiàn)時腫瘤直徑一般為6 cm左右[11]，切面灰白，灰紅實(shí)性質(zhì)韌，可見壞死及囊性變區(qū)域；鏡下富含嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，呈束狀排列，細(xì)胞核呈梭形，末端鈍圓似雪茄煙樣，核深染，染色質(zhì)粗，核仁明顯，具有明顯的核異型性，核分裂指數(shù)高，核分裂象一般大于或等于5個/10 HPF，通常壞死明顯，可能出現(xiàn)上皮樣腫瘤細(xì)胞，甚至破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞[12]，可伴出血、囊性變、黏液樣變及玻變。免疫組織化學(xué)標(biāo)記顯示，腫瘤細(xì)胞表達(dá)平滑肌相關(guān)標(biāo)志物肌特異性肌動蛋白(MSA)、SMA，肌源性相關(guān)標(biāo)志物Desmin均呈陽性表達(dá)。本例免疫組織化學(xué)結(jié)果符合上述特點(diǎn)。

診斷心臟原發(fā)平滑肌肉瘤，需首先排除其他部位的轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤，詢問病史及CT和MRI掃描有助于鑒別轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤，鑒別診斷時應(yīng)注意：(1)滑膜肉瘤。腫瘤呈雙相性結(jié)構(gòu)，梭形腫瘤細(xì)胞體積較小，存在密集區(qū)與水腫區(qū)交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，免疫組織化學(xué)標(biāo)記CK、CK7、上皮膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vimentin)、Bcl-2、TLE-1陽性，可查見SS18/SSX融合基因。(2)惡性孤立性纖維性腫瘤：腫瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂象多見(>4個/10 HPF)，血管外皮瘤樣分支血管，腫瘤細(xì)胞密集區(qū)與稀疏區(qū)交替出現(xiàn)，可見瘤細(xì)胞間玻變膠原纖維[13]，然而心臟平滑肌肉瘤也可伴有血管外皮瘤樣區(qū)域[14-15]，免疫組織化學(xué)CD34、Bcl-2、CD99、STAT-6陽性。(3)惡性外周神經(jīng)鞘瘤。腫瘤與神經(jīng)有一定關(guān)聯(lián)，腫瘤細(xì)胞長梭形或短梭形呈束狀排列，細(xì)胞核呈錐型或逗點(diǎn)樣，可見玻變區(qū)域，腫瘤內(nèi)多見厚壁血管，部分腫瘤存在異源性成分，免疫組織化學(xué)S-100、CD57、SOX-10陽性。(4)心房黏液瘤：腫瘤富含蛋白多糖基質(zhì)，細(xì)胞排列稀疏，呈梭形或星形，細(xì)胞無異形，腫瘤基質(zhì)奧辛藍(lán)染色陽性，免疫組織化學(xué)CD34、S-100、Calretinin陽性。其他診斷如低分化癌、橫紋肌瘤、惡性黑色素瘤可通過形態(tài)及免疫組織化學(xué)得到鑒別。本例患者術(shù)前檢查及詢問病史均未發(fā)現(xiàn)其他部位惡性腫瘤，結(jié)合形態(tài)及免疫組織化學(xué)CK、STAT-6、TLE-1、S-100、MyoD1、Calretinin等均陰性，SMA及Desmin均陽性，最終診斷為原發(fā)性心臟平滑肌肉瘤。

有研究表明，心臟平滑肌肉瘤存在TP53及PTEN基因突變，MYOCD基因擴(kuò)增，導(dǎo)致AKT-mTOR信號通路激活引起腫瘤細(xì)胞過度增殖[16]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，采用舒尼替尼治療可有效緩解患者的心力衰竭和胸腔積液等癥狀，提示心臟平滑肌肉瘤的發(fā)生可能與受體酪氨酸激酶通路激活有關(guān)，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究[17]。

心臟平滑肌肉瘤惡性程度高，病情進(jìn)展迅速，臨床治療主要依靠手術(shù)切除，但通常難以徹底清除，且腫瘤浸潤影響心功能，導(dǎo)致臨床預(yù)后差，中位生存時間6個月[18]。有報(bào)道術(shù)后聯(lián)合放療及化療可提高生存率[5]；然而有報(bào)道通過超聲檢查早期將腫瘤篩查出來，也有個別患者生存期超過2年[18]。因此對于心臟腫瘤，超聲檢查至關(guān)重要，對于腫瘤進(jìn)行超聲影像學(xué)分析及評估，加上后續(xù)病理分析，使病情得到及時正確的診斷，患者的臨床獲益將極大提升。