前饋控制在腦室外引流護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

王輝 康迪(通訊作者)

277500山東省滕州市中心人民醫(yī)院ICU科，山東滕州

腦室外引流是神經(jīng)外科治療高血壓腦出血破入腦室常見的一項(xiàng)治療方法，起到引流出血液，排出腦室內(nèi)積血降低顱內(nèi)壓的作用。根據(jù)治療需要常規(guī)腦室外引流需留置3～5 d，患者在腦室外引流管留存期間存在一些風(fēng)險(xiǎn)。常見的風(fēng)險(xiǎn)有引流管堵塞、意外脫管、脫管后重置管、感染、放置高度不規(guī)范等[1]。經(jīng)查閱文獻(xiàn)對(duì)腦室外引流安全管理的相關(guān)報(bào)道尚缺乏。在管理工作前，對(duì)管理活動(dòng)所產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)測(cè)并采取相應(yīng)的預(yù)防措施被稱為前饋控制，作為一種質(zhì)量控制方法其能夠在事前對(duì)可能出現(xiàn)的偏差進(jìn)行避免，又稱預(yù)先控制。近年來逐漸被應(yīng)用到護(hù)理領(lǐng)域的質(zhì)量管理，優(yōu)勢(shì)顯著。2017年2月起將前饋控制理論應(yīng)用在神經(jīng)外科腦室引流的護(hù)理安全管理中，保證了患者的安全，有效降低引流管留置過程中各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年2月-2018年8月收治腦室外引流患者96例，隨機(jī)分為兩組各48例。對(duì)照組男26例，女22例；年齡35～76歲，平均55.5歲。觀察組男28例，女20例；年齡40～78歲，平均59歲。兩組均為高血壓腦出血破入腦室患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：⑴觀察組采用前饋控制方法：①首先進(jìn)行腦室外引流的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在前饋控制中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是重要的組成部分，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)本科在腦室外引流安全管理中存在的問題：a.腦室引流管放置高度不精確。b.缺乏警示標(biāo)識(shí)卡。c.腦脊液引流速度過快。d.腦脊液引流量超過標(biāo)準(zhǔn)。e.護(hù)士交接班不細(xì)致或不到位。f.部分患者因合作程度低下，躁動(dòng)或缺乏安全意識(shí)使非計(jì)劃拔管和管道受壓、阻塞等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。②在腦室外引流中前饋控制的應(yīng)用：a.成立前饋控制管理小組：成員包括健康宣教護(hù)士1名、質(zhì)控護(hù)士1名、質(zhì)控組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)各1 名。質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)腦室外引流管留置期間的規(guī)范執(zhí)行和管理。質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督導(dǎo)各質(zhì)控護(hù)士管道管理規(guī)范執(zhí)行落實(shí)情況，同時(shí)并對(duì)低年制護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，健康宣教護(hù)士認(rèn)真評(píng)估患者或家屬對(duì)腦室外引流相關(guān)注意事項(xiàng)掌握程度，護(hù)士長(zhǎng)起到監(jiān)督和支持作用，對(duì)每1例腦室外引流外患者至少進(jìn)行1 次質(zhì)控檢查，并在每月科務(wù)會(huì)反饋腦室外引流中存在的問題并分析提出整改措施。b.護(hù)士分層培訓(xùn)：科室將腦室外引流質(zhì)控規(guī)范作為專科護(hù)士勝任單獨(dú)值夜班能力考核項(xiàng)目之一，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)院對(duì)每名護(hù)士專業(yè)能力考核所定的N0～N3 層級(jí)，進(jìn)行分層培訓(xùn)，尤其是新輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)與考核，如N0～N1層級(jí)護(hù)士。培訓(xùn)內(nèi)容：何為腦室外引流？腦室外引流的目的。規(guī)定腦室引流管放置高度的意義。控制腦室引流量和速度的原因。正確擠壓引流管的手法。N2～N3層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)要求：腦室引流不暢的原因和處理方法。預(yù)防腦室引流管意外滑脫的措施。掌握管道滑脫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。引流管意外滑脫的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案處理流程演練等，如管道滑脫、出血、顱內(nèi)壓增高的救護(hù)等。c.使用多功能引流袋放置架及警示標(biāo)識(shí)卡和管道滑脫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查單。管道滑脫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查單：使用管道滑脫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查單(以下簡(jiǎn)稱檢查單)，懸掛在患者床頭或床尾，每一個(gè)患者使用一張。護(hù)士每班對(duì)照檢查單上的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，對(duì)患者管道脫管評(píng)分進(jìn)行評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度，護(hù)士每天依據(jù)《住院患者管道滑脫危險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)分[2]，評(píng)分結(jié)果：總分≥6 分為管道滑脫高危風(fēng)險(xiǎn)[3]，應(yīng)懸掛警示標(biāo)識(shí)卡。患者評(píng)估包括意識(shí)、瞳孔、頭痛程度、肢體活動(dòng)度、躁動(dòng)情況及患者配合程度等。評(píng)估的結(jié)果按時(shí)間寫在檢查單上。異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予相應(yīng)處理，并做好相關(guān)護(hù)理記錄和交班。大夜班護(hù)士下班后將檢查單收回放在規(guī)定的位置。質(zhì)控組長(zhǎng)每周將收集《管道滑脫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查單》進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。多功能引流袋放置架及警示標(biāo)識(shí)卡：醒目的標(biāo)識(shí)能在視覺上無聲的告知和警示作用。d.建立交接班模式和應(yīng)急處理流程：基于溝通程序的交接班模式，在保證患者安全和連續(xù)性照護(hù)的質(zhì)量方面，嚴(yán)格護(hù)理交接班有著至關(guān)重要的作用。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中交接班部分遺漏關(guān)鍵內(nèi)容和重點(diǎn)不突出的問題，結(jié)合腦室外引流的特點(diǎn)和交接班制度的要求，前饋控制小組引入溝通程序(現(xiàn)況-背景-評(píng)估-建議)，建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理交接班模式，應(yīng)用于護(hù)士各班之間的交接，如交接管道的名稱、外露長(zhǎng)度、通暢度、放置高度及引流液的量、顏色、性質(zhì)和患者病情等。不良事件的應(yīng)急處理流程腦室外引流的不良事件有管道堵塞、意外脫管、引流管高度放置不正確、腦脊液引流速度過快、腦脊液引流量過多[4]。科室制定了相應(yīng)的應(yīng)急處理流程并進(jìn)行演練，一旦發(fā)生上述的不良事件，護(hù)士按照流程迅速采取有效的措施，將危險(xiǎn)降低到最低程度。e.分階段健康宣教：手術(shù)前，護(hù)士借助現(xiàn)有患者或宣傳手冊(cè)，告知患者和家屬留置腦室外引流的目的及意義，讓其了解相關(guān)知識(shí)給以配合。術(shù)后腦室引流管留置期間，護(hù)士與患者或家屬應(yīng)一對(duì)一地進(jìn)行安全指導(dǎo)和介紹相關(guān)的注意事項(xiàng)。例如:管道不能扭曲、折疊、放置的高度及引流速度都不能隨意調(diào)整，翻身時(shí)應(yīng)注意防止管道意外滑脫等。⑵對(duì)照組采用傳統(tǒng)質(zhì)控方法。

表1 腦室外引流護(hù)理質(zhì)量在使用前饋質(zhì)控前后比較[n(%)]

效果評(píng)價(jià)：比較前饋控制實(shí)施前后腦室外引流不良事件發(fā)生率情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組腦室外引流不良事件發(fā)生率比較：觀察組腦室外引流不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

前饋控制能有效降低腦室外引流不良事件的發(fā)生率，在護(hù)理質(zhì)控方面收到良好的效果。如果護(hù)理不當(dāng)或觀察不到位，都會(huì)給患者帶來致命的危險(xiǎn)，要保證有效的腦室外引流，一項(xiàng)護(hù)理工作的質(zhì)量運(yùn)行和可延續(xù)性，事前饋控制和規(guī)范管理必須強(qiáng)化。本研究針對(duì)腦室外引流過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及分析，制訂前饋控制方案，通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，將發(fā)生不良事件后的消極處理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極控制。其中，保證前饋控制方案有效實(shí)施的基礎(chǔ)為成立專項(xiàng)質(zhì)控小組。明顯的視覺識(shí)別標(biāo)志對(duì)各種管道名稱和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行能有效快速識(shí)別。檢查單中項(xiàng)目，引導(dǎo)并規(guī)范了護(hù)士的定時(shí)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常、主動(dòng)干預(yù)。基于溝通程序的交接班模式能指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)突出的交接，避免重要信息的遺漏[5]。分階段行健康教育可使患者自我管理水平和參與安全管理的意識(shí)獲得逐步提高。結(jié)果表明，腦室外引流的不良事件發(fā)生率在實(shí)施前饋控制后明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，保證了患者的安全，從而提高護(hù)理質(zhì)量。